Schilderijen
Inner world
Het meisje en de wolf
Portretten
Musici
Landschappen

Boeken
Niet storen. Een kritische beschouwing over de Riagg 
Wie is er nu gek? Over kronkels in de therapeutische relatie

Nog altijd & Cement. Levensverhalen van Auschwitz-overlevenden
Tien componistenportretten in woord en beeld
Keerpunt. Over persoonlijke crises en kansen

Praktische 
info  over 
de ggz hulp

 CV  Saar Roelofs

 Geen talent voor volgzaamheid: 
ervaring als psycholoog in de ggz


saar.roelofs@xs4all.nl 

© Partner Productions

 


OVERDRACHT

&

TEGENOVERDRACHT

 

Ingekorte passages uit dr. Saar Roelofs' boek

WIE IS ER NU GEK?
Over kronkels in de therapeutische relatie
  

Scriprum, 2008

Uit Wie is er nu gek?

Overdracht en tegenoverdracht

Voorbeelden

 


Een tuchtzaak over tegenoverdracht

Theoretische kennis is niet voldoende voor een goede hulp

 


 

In een recensie over Wie is er nu gek? schrijft prof. dr. Patrick Luyyten dat er in de opleiding tot hulpverlener te weinig aandacht is en blijft voor tegenoverdracht.

Tijdschrift voor Psychiatrie 5, 2009, P. Luyten

 


 

Overdracht en tegenoverdracht: van alle tijden

Hoe loyaal de cliŽnt ook is en hoezeer hij of zij ook vertrouwt op de kundigheid van zijn/haar hulpverlener, een hulpverlener is ook maar een mens: de hulpverlener heeft niet altijd de wijsheid in pacht en niets menselijks is hem/haar vreemd. De verantwoordelijkheid voor een niet vlottende of falende hulpverlening kan dan ook bij de hulpverlener liggen.  

In hoofdstuk 2 van Wie is er nu gek?, getiteld De therapeut op de divan, laat Saar Roelofs zien dat de gangbare scheidslijn tussen de 'gezonde' hulpverlener en de 'zieke' cliŽnt soms heel dun is. Aan de hand van de begrippen overdracht en tegenoverdracht legt ze uit hoe een behandeling de mist in kan gaan. Wanneer die mist niet oplost, bestaat de kans dat de psychische problemen van de cliŽnt niet af- maar toenemen. Dan is de cliŽnt verstrikt geraakt in de hulpverlening. Maar zelfs als hulpverlener en cliŽnt beiden tevreden over de therapeutische relatie zijn, hoeft dit niet per definitie te betekenen dat er sprake is van een goede hulpverlening.

Neutrale empathie. Voor een goede therapeutische relatie dient een hulpverlener in staat te zijn tot empathie. Dat wil zeggen: de hulpverlener dient zich met distantie en behoud van zijn/haar observatievermogen tijdelijk te kunnen inleven in de belevingswereld van de cliŽnt. De hulpverlener voorkůmt dat hij/zij te betrokken is, of juist te afstandelijk, en zorgt ervoor dat zijn of haar persoonlijk leven het therapeutische proces niet doorkruist. Binnen deze zogenaamde neutrale empathie wordt de therapeutische relatie zorgvuldig gedefinieerd. De duur, frequentie en plaats van behandeling staan vast. De rolverdeling is omschreven: de cliŽnt vraagt hulp, de hulpverlener geeft hulp en bewaart het overzicht. Kortom: de grenzen waarbinnen de therapie zich afspeelt, zijn af gebakend. Dit is echter vaak niet het geval wegens het verschijnsel tegenoverdracht.

Overdracht. Eerst iets over het fenomeen overdracht. Er is sprake van overdracht wanneer een cliŽnt ten opzichte van de hulpverlener gevoelens koestert zonder dat de hulpverlener daartoe aanleiding geeft. Dit kunnen onverdiende positieve gevoelens zijn zoals idealisering en verliefdheid of ongegronde negatieve gevoelens zoals angst en woede. Deze gevoelens zijn in de regel terug te voeren op ervaringen uit de kindertijd alsof de cliŽnt de gevoelens die hij als kind tegenover zijn ouders of andere sleutelfiguren (zoals grootouders, onderwijzers of broers en zussen) had, overdraagt op hulpverlener.

Tegenoverdracht. Wanneer de hulpverlener zijn neutrale empathische positie verliest, gaat tegenoverdracht een rol in de behandeling spelen. Er bestaan uiteenlopende definities van tegenoverdracht. De meest behoudende definitie is: iedere reactie van de hulpverlener die aansluit op de overdracht van de cliŽnt en die het therapeutische proces nadelig beÔnvloedt. Enkele voorbeelden:

De cliŽnt ziet zijn hulpverlener als liefhebbende moeder. 
De hulpverlener reageert hierop met affectie en zorgzaamheid.

De cliŽnt projecteert zijn autoritaire vader op zijn hulpverlener. 
De hulpverlener reageert hierop met frustratie.

De cliŽnt gedraagt zich alsof de hulpverlener zijn jongere broer is en kleineert hem. De hulpverlener reageert hierop met onzekerheid.

In plaats van zich neutraal op te stellen, laat de hulpverlener zich Ė vanuit een gevoel van bezorgdheid, wrevel of onzekerheid Ė mee zuigen in de reacties van zijn cliŽnt en versterkt ze daarmee. Zijn of haar reacties hebben dan ook een nadelige invloed op het therapeutische proces 

In een ruimere definitie heeft tegenoverdracht betrekking op alle reacties van de hulpverlener die een neutrale empathie in de weg staan. Want wat voor de cliŽnt geldt, gaat ook op voor de hulpverlener: ook de hulpverlener is kind geweest en kan Ė evenals zijn cliŽnt Ė hebben geleden onder liefdeloze ouders, en verlangen naar iemand die hem ziet, begrijpt en respecteert. Ook hij/zij kan worstelen met onverwerkte angst, verdriet en boosheid. Wanneer de hulpverlener deze gevoelens niet onderkent, kan hij/zij deze zonder het te beseffen op zijn cliŽnt projecteren. 
De neutrale empathie kan tevens worden verstoord door positieve of negatieve gevoelens die hun oorsprong vinden in het dagelijks leven van de hulpverlener. Wanneer hij/zij bijvoorbeeld liefde tekort komt, na een echtscheiding of als de affectie van de uit huis gaande kinderen afneemt, kan hij/zij meer behoefte aan waardering hebben dan gewoonlijk. Of wanneer hij of zij overbelast of oververmoeid is, kan de hulpverlener afstandelijk op de cliŽnt reageren.


 

Voorbeelden

In Wie is er nu gek?  legt Saar Roelofs aan de hand van vele voorbeelden gedetailleerd uit hoe onopgeloste emotionele problemen van de hulpverlener zelf het hulpverleningsproces kunnen verstoren of blokkeren. Daarbij maakt ze een indeling in drie globale, willekeurige categorieŽn van tegenoverdracht; categorieŽn die elkaar wederzijds niet uitsluiten:

Nabijheid en afstand
Voorbeeld van nabijheid: overschrijding van de grenzen
van de cliŽnt.
Voorbeeld van afstand: angst voor de problemen
van de cliŽnt.
Hoogmoed en minderwaardigheid
Voorbeeld van hoogmoed: een gevoel van onfeilbaarheid
van de hulpverlener.
Voorbeeld
van minderwaardigheid: jaloezie op de cliŽnt. 
Macht en onmacht
Voorbeeld van macht: verbaal overwicht over de cliŽnt. 
Voorbeeld
van onmacht: discussies met de cliŽnt.

Nabijheid: de illusie van een ideale ouder

Als het goed is, krijgt de cliŽnt van de hulpverlener aandacht en respect. Daarvoor is de cliŽnt meestal dankbaar. De kans bestaat dat hij of zij de hulpverlener gaat idealiseren. Een vakbekwame hulpverlener kent en onderkent dit verschijnsel. Hij/zij laat zich de idealisering van zijn cliŽnt niet aanleunen, hoe prettig dat ook kan zijn. De hulpverlener behoudt zijn of haar neutrale positie door de positieve overdracht van de cliŽnt voorzichtig af te remmen. Maar wanneer hij/zij zijn of haar eigen tekort aan ouderliefde onvoldoende heeft verwerkt of in het dagelijks leven te weinig liefde ervaart, bestaat de kans dat de hulpverlener blind is voor de overdracht van de cliŽnt. Dan voelt hij/zij zich door diens affectie gevleid en voedt zich met de positieve overdracht: eindelijk eens iemand die hem/haar waardeert en zijn of haar werk op waarde schat. Aldus kan de hulpverlener van zijn of haar cliŽnt afhankelijk worden en diens overdrachtsgevoelens zelfs op subtiele wijze stimuleren.

In het onderstaande voorbeeld sluit de overdracht van de cliŽnt naadloos aan op de tegenoverdracht van de hulpverlener. Alles lijkt koek en ei, terwijl er in feite sprake is van een wederzijdse afhankelijkheid die het therapeutische proces schaadt.

Wanneer Karien vier jaar is, krijgt zij een broertje. Het kind is ziekelijk. Kariens moeder geeft hem alle aandacht. Als het na een jaar sterft, is de moeder ontroostbaar en trekt zich emotioneel terug. Door ziekte en dood van haar broertje krijgt Karien onvoldoende aandacht en bevestiging. Karien voelt de nood van haar moeder en probeert haar zo min mogelijk tot last te zijn. Zij ontwikkelt zich tot een aangepast en onzeker meisje.
Bij haar hulpverlener krijgt Karien de aandacht waarnaar zij hunkert. Hierdoor is zij in staat gevoelens te uiten waarvoor zij buiten de therapiekamer terugschrikt. Zij is goed in staat verdriet en angst toe te laten, maar heeft moeite met het uiten van haar gevoelens van onmacht en woede. Karien steekt haar dankbaarheid jegens de hulpverlener niet onder stoelen of banken. De hulpverlener is gecharmeerd van Kariens waardering en zonder het te beseffen wakkert zij die aan. Zo laat zij regelmatig doorschemeren dat Karien haar favoriete cliŽnt is. Dat andere cliŽnten in therapie niet zoín vooruitgang boeken. Ook laat zij zich zo nu en dan ontvallen hoe trots zij is op haar zelfverzekerde jongvolwassen dochters waarmee zij de suggestie wekt een goede moeder te zijn. Deze subtiele signalen versterken Kariens idealisering.
Van haar manipulaties is de hulpverlener zich echter niet bewust. Haar eigen onzekerheid en behoefte aan waardering maken haar blind. Karien voelt de behoeftes van haar hulpverlener intuÔtief aan. Zij doet wat van haar wordt verwacht, zoals zij als kind aan de wensen van haar moeder tegemoetkwam.

Met een behoeftige hulpverlener en een idealiserende cliŽnt verwordt de therapie tot een verbond van onderlinge bevestiging, van een ideale moeder en een voorbeeldig kind. In dit weldadige bad van wederzijdse affectie komt Karien niet toe aan de verwerking van de verdrongen woede en onmacht over het chronisch tekort aan aandacht in haar jeugd. Integendeel. Zij voert het aangepaste kind uit haar jeugd weer ten tonele. Aldus is de hulpverlener medeverantwoordelijk voor de instandhouding van Kariens psychische problematiek.

 

Afstand: een koude muur

Soms is een hulpverlener zo vervuld van zijn of haar eigen theoretische uitgangspunten dat hij/zij geen oog meer heeft voor de cliŽnt. Binnen de psychoanalytisch georiŽnteerde therapieŽn, bijvoorbeeld, zijn overdracht en tegenoverdracht kernprocessen in de behandeling. Dan is het zaak dat de hulpverlener zo min mogelijk van zichzelf laat zien zodat de overdracht van zijn of haar cliŽnt maximaal is. Daarop is de bekende karikatuur van de 'hummende hulpverlener' terug te voeren. Sommige hulpverleners nemen het echter wel heel nauw met de juiste distantie die zij in acht dienen te nemen.

Sophie is in therapie bij een jonge hulpverlener die psychoanalytisch is geschoold. Hij neemt zijn taak uiterst serieus. Sophie vertelt: "Hij zat met zijn armen strak over elkaar. Kil en afstandelijk. Een mond als een streep. Vroeg mij niks en zat alleen een beetje te duiden. HmÖ hmÖ, dit betekent zus, dat betekent zo, juist ja, dan hebben we te maken met dat en dat. Hij keek mij niet eens aan. Ik had het gevoel dat ik tegen een muur sprak. Toen hij eens op vakantie ging, vroeg ik vriendelijk: waar ga je naartoe? Daarop zei hij: dat gaat jou niet aan. Ik was perplex! Ik dacht: denk je soms dat ik meewil?! Toe nou zeg, het mag toch wel een beetje persoonlijk. Niet zo steriel. Ik heb menselijk contact nodig. Maar ik durfde er niks van te zeggen. Daarvoor was hij te koud."

 

Onmacht: een boze hulpverlener

Voor een hulpverlener kan het moeilijk te verteren zijn wanneer een cliŽnt kritiek op de behandeling heeft. Hij spant zich immers voor hem in en wil waardering voor zijn inzet.

Coen koestert zich aanvankelijk dankbaar in de warme belangstelling van zijn mannelijke hulpverlener. Maar na verloop van tijd voelt hij zich steeds minder op zijn gemak. Hij gaat zelfs tegen de sessies opzien. De hulpverlener begint hem te irriteren. Diens overdreven dictie staat hem niet aan. Eigenlijk wel een arrogante kwast, vindt Coen. Als hij eens te laat is voor zijn wekelijkse afspraak, vraagt de hulpverlener hem vriendelijk in het vervolg op tijd te komen of Ė als dat niet lukt Ė de afspraak af te zeggen. Precies mijn vader, denkt Coen. Altijd bij het minste of geringste aanmerkingen. En hij geeft de hulpverlener de wind van voren. Na een aanvankelijke idealisering beleeft Coen zijn hulpverlener als evenbeeld van de 'slechte' ouder, zijn autoritaire vader.

Stel, de hulpverlener verliest uit het oog dat hij zijn cliŽnt van dienst is wanneer hij binnen van tevoren afgesproken spelregels als projectiescherm voor diens frustraties fungeert. Dat hij tijdelijk diens surrogaatvader of -moeder is. In dat geval bestaat de kans hij zich de kritiek van zijn cliŽnt persoonlijk aantrekt, zich afgewezen voelt, aan zijn therapeutische kwaliteiten gaat twijfelen, in de verdediging schiet of zelfs kwaad wordt. 'Alles goed en wel, maar ik laat mij niet beledigen.' 'Ook ik heb mijn grens. Ik pik dit niet.' Allemaal voorbeelden van onmacht die beletten dat Coen zijn pijn over het autoritaire gedrag van zijn vader in de behandelkamer verwerkt.

 


 

 

Theoretische kennis is niet genoeg voor vakkundige hulp

 

Een tuchtzaak uit 2019 toont aan dat theoretische kennis op het gebied van traumabehandeling geen garantie is voor een deskundige hulpverlening: een (inmiddels emeritus) hoogleraar in chronische traumatisering, die diverse standaardwerken over trauma en dissociatie schreef, wereldwijd bekendheid geniet en als psychotherapeut in diverse ggz-instellingen werkte, viel in de behandeling van een cliŽnt op een desastreuze wijze ten prooi aan tegenoverdracht. Volgens het tuchtcollege was er sprake van aanzienlijke en volstrekt onaanvaardbare afwijkingen van de normen binnen de beroepsgroep. 

 

De psychotherapeut beŽindigde de behandelrelatie pas toen hij als gevolg van de behandeling van zijn cliŽnt geheel uitgeput was en last kreeg van paniekaanvallen.

 

 

"In de war"

In de Volkskrant van 4 januari 2020 vertelt de cliŽnt uit de bovengenoemde tuchtzaak, Hilly, haar verhaal. Haar motivatie is dat ze publiek wil maken hoe gemakkelijk het is om wangedrag in de ggz te verbergen.

Hilly had een traumatische jeugd. Haar ouders kampten met een oorlogstrauma, twee broertjes stierven toen ze nog een kind was en haar vader overleed op haar zestiende. Daarover werd thuis niet gepraat. Op haar achtste is ze door een twintigjarige buurjongen seksueel misbruikt. Op haar 43ste gaat ze in therapie bij de expert op het gebied van trauma en dissociatie. Maar de behandeling ontspoort enorm.

Hoe kon dat gebeuren? Evenals Hilly's ouders kampten de ouders van haar hulpverlener met een oorlogstrauma. En de hulpverlener heeft net als Hilly een broer verloren. Maar de expert op het gebied van trauma en dissociatie bleek zijn eigen problemen niet te hebben verwerkt. Over die problemen begon hij tijdens de therapiesessies te praten. Hilly: ďHij probeerde via mij zijn eigen problemen op te lossen.Ē

Waarom ging Hilly niet weg, naar een andere hulpverlener? Omdat ze dacht dat het ging om een therapie zoals haar therapeut in zijn boeken beschreef. Omdat ze dacht: het ligt aan mij. Omdat ze in de war was over zijn gedrag: hij was nu eens dominant en defensief, dan weer zeer betrokken. Omdat ze hoopte op een goede afloop van de behandeling: "Telkens gaf hij hoop en beloofde hij dat de therapie zou slagen." Bovendien, wie zou haar geloven als ze naar een andere hulpverlener zou gaan? Hilly: "De wereld van de geestelijk gezondheidszorg is gesloten. Mijn therapeut was een internationaal bekende hoogleraar. Mensen waren onder de indruk van hem. Wie durfde aan hem te twijfelen? Voor mij was het alsof iedereen elkaar de hand boven het hoofd hield." Kortom, Hilly zat klem.

Visser. E. de & en M. Effting (2020, 4 januari). Klem in de spreekkamer: als een psychotherapeut te ver gaat. De Volkskrant

 


 

Grillig

Hilly's hulpverlener was jarenlang niet in staat tot een effectieve traumabehandeling. Maar hij kon de behandelrelatie ook niet verbreken. Hij liet de relatie hoe dan ook voortbestaan. Hij had Hilly immers nodig. Voor de voortzetting van de relatie was Hilly's instemming noodzakelijk. Hoe kreeg hij dat voor elkaar?

Uit Hilly's opmerkingen in de Volkskrant blijkt onder meer dat zij in de war was over het grillige gedrag van haar hulpverlener: deze wisselde dominantie en afweerreacties af met empathie. In termen van de gedragstherapie is hier sprake van zogeheten intermitterende beloning, dat wil zeggen dat gedrag slechts in een deel van de gevallen, op willekeurige momenten, wordt beloond. 

Intermitterende beloning is een effectieve manier om iemand te binden of een bepaald gedrag in stand te houden. Denk bijvoorbeeld aan gokverslaving. Bij gokken wordt ook maar af en toe een beloning uitgekeerd. Dus Hilly bleef
"in therapie".

 

 

 

 

© copyright: Saar Roelofs , 2008

 

 

Schilderijen
Inner world
Het meisje en de wolf
Portretten
Musici
Landschappen

Boeken
Niet storen. Een kritische beschouwing over de Riagg 
Wie is er nu gek? Over kronkels in de therapeutische relatie

Nog altijd & Cement. Levensverhalen van Auschwitz-overlevenden
Tien componistenportretten in woord en beeld
Keerpunt. Over persoonlijke crises en kansen

Praktische 
info  over 
de ggz hulp

 CV  Saar Roelofs

 Geen talent voor volgzaamheid: 
ervaring als psycholoog in de ggz


saar.roelofs@xs4all.nl 

© Partner Productions