INTRO

Niet storen biedt op toegankelijke wijze inzicht in de hulpverlening door de Riagg's* met informatie over de diagnostiek en uiteenlopende behandelingsmethoden, en voorzien van analyses en achtergronden. Het boek deed destijds veel stof opwaaien. 

Niet storen is gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek waaronder de kritische vakliteratuur over de Riagg's (1987-1996), (interne) publicaties van Riagg's uit alle windstreken (1991-1996), onderzoek naar cliëntendossiers en eigen observaties als afdelingshoofd Preventie, Innovatie & Onderzoek in de Riagg Zuidoost in de Amsterdamse Bijlmer (1991-1993). Zie bronnen.

*Afkorting van Regionale Instellingen Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg. De 59 Riagg's bestonden van 1981 tot 2000. Daarna zijn ze gefuseerd met de overige instellingen voor ggz in hun regio. De Riagg Zuidoost is opgegaan in Arkin GGZ Amsterdam.

In het boek reikt de auteur (potentiële) cliënten onder meer middelen aan om te zien of ze bij een bepaalde hulpverlener al dan niet in goede handen zijn. Cliënten dienen zodanig geïnformeerd te worden dat ze in staat zijn de hulpverleningsrelatie mede vorm te geven zodat die relatie een samenwerkingsrelatie wordt en niet eenzijdig door de hulpverlener wordt gedefinieerd. Zie voor een overzicht: Praktische info over de ggz-hulp.

Niet storen is gelardeerd met praktijkvoorbeelden, citaten uit de vakpers en kopstukken uit het veld. Er is gekozen voor de opname van 80 eerder geëxposeerde cartoons van eigen hand, persiflages en citaten uit de wereldliteratuur teneinde een toegankelijk boek te maken en geen zware kost.

Het boek bestaat uit drie delen. De organisatie (1) en De hulp-verlening aan volwassenen (2) beschrijven de stand van zaken in de Riagg's. In Vernieuwingen (3) laat de de auteur zien hoe het ook anders kan. Niet storen sluit af met de ontwikkelingen in de Riagg Zuidoost na de Bijlmervliegramp van 4 oktober 1992.

Titel
De titel Niet storen verwijst naar de geringe bereidheid van de ggz
om kritiek afkomstig van cliënten(organisaties), wetenschappelijk onderzoekers en vooruitstrevende collega’s over de behandeling serieus te nemen (en slaat niet op de privacy in de behandelkamer).

Voor het ontstaan van Niet storen klik hier.

Thema's in Niet storen die ruim een kwart eeuw later nog steeds actueel zijn:

■ De gebrekkige hulp aan mensen met een (complex) trauma en daarmee samenhangend:
   -  de voorkeur van hulpverleners voor "gemakkelijke" cliënten,
   - hun weerstand tegen behandelingen volgens protocol,
   - hun mening dat traumabehandeling voor cliënten vaak te belastend is.
■ De verlammende bureaucratie.
■ De lange wachtlijsten.
■ De achterstelling van preventie van psychische problemen.
■ De starre 'diagnostiek' op basis van het psychiatrisch handboek DSM.
■ De inadequate hulp voor cliënten met een migratieachtergrond.
■ De geringe diversiteit onder hulpverleners.

 ___________________________________________

Drieluik over de ggz
Niet storen vormt samen met Saar Roelofs' boek Wie is er nu gek? (2008) en het E-document Geen talent voor volgzaamheid. Mijn ervaring als psycholoog in de ggz een drieluik over de ggz.

Geen talent voor volgzaamheid
Lees in het E-document (elders op deze website) meer over de actualiteit, bv. over de oorzaken van de lange wachtlijsten. Die zijn o.m. een gevolg van het feit dat:
1) de behandeling van een PTSS nog altijd niet vanzelfsprekend is en
2) de preventie van psychische problemen decennialang is verwaarloosd.

Zie hier ook:
Anno 2023 is de hulp aan cliënten met een migratieachtergrond nog steeds inadequaat en is ook de diversiteit onder hulpverleners gering.

__________________________________________

Zie hieronder: Hoogleraar Psychiatrie Jim van Os lijkt bijna een kwart eeuw na de publicatie van Niet storen veel van de kritische noten in het boek nog steeds te kunnen onderschrijven. 

SAMENVATTING NIET STOREN

DEEL I: DE ORGANISATIE

Inleiding 
Het boek opent met een bloemlezing van artikelen door de landelijke dagbladen waarin onder meer verslag wordt gedaan van het wetenschappelijk onderzoek door het Trimbos-instituut over het ondermaatse functioneren van de Riagg's in de jaren 1992-1996.

Het ontstaan van de Riagg's
Deel I begint met geschiedschrijving over de Riagg's. In het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw werden per regio alle reeds bestaande instellingen voor ambulante ggz, te weten het Medisch-Opvoedkundig Bureau (MOB), de Sociaal-Psychiatrische Dienst (SPD), het Instituut voor Multidisciplinaire Psychotherapie (IMP) en het Bureau voor Levens- en Gezinsvraagstukken (LGV), in Riagg's samengevoegd. Er ontstonden drie behandelafdelingen: Psychotherapie (gericht op groei en inzicht), Sociale Psychiatrie (gericht op concrete sociaal-maatschappelijk problemen) en Jeugdzorg. Aan dit conglomeraat van gevestigde instituten werden nieuwe afdelingen toegevoegd die zich gingen bezighouden met de preventie van psychische problematiek en de integratie van vernieuwingen in de traditionele hulpverlening. Zo ontstonden de Riagg's. Het doel van de fusie was om de efficiëntie te bevorderen en de samenwerking tussen de diverse disciplines te verbeteren. 

Mislukte fusie
De fusie is echter nooit goed gelukt. In plaats van samen te werken, legden de hulpverleners de nadruk op het eigen specialisme dat zij meebrachten uit de gespecialiseerde instituten waar zij oorspronkelijk vandaan kwamen. Het hulpaanbod sloot vaker aan bij de bestaande methoden en technieken dan bij de hulpvragen van de cliënt. Cliënten die niet goed binnen de bestaande methoden pasten, vielen buiten de boot. Zie ook het artikel Riagg's onder druk.

Steeds meer regels, voorschriften, procedures en protocollen
Deel I bespreekt vervolgens de vergadercultuur, het omslachtige taalgebruik, de frequente schermutselingen tussen collega's en de groepsdruk die het uitdragen van een eigen visie belet. Aan de orde komt hoe door de organisaties steeds meer en steeds strakkere regels, voorschriften, procedures, protocollen en gedragscodes worden opgesteld teneinde de conflicten en grensschermutselingen tussen collega's en afdelingen in toom te houden.

Dit heeft gevolgen voor de hulp aan cliënten: 

Waar blijft de eigen identiteit? 
Een eigen visie op de hulpverlening wordt niet aangemoedigd. Integendeel. De zorgmedewerker kan over bijna geen enkel onderwerp zelfstandig een beslissing nemen. Iedere activiteit, al is die nog zo onbeduidend, dient in uiteenlopende teams, commissies en overlegorganen met anderen besproken te worden. Wie zich onderscheidt, wordt door zijn of haar collega’s onder druk gezet om zich naar de meerderheid te voegen. Er bestaan diverse vormen van verhulde censuur zoals ‘wegvergaderen’ van een ongewenst item of het vellen van een ‘psychiatrisch’ oordeel over een medewerker met een onwelgevallige opinie. Vrijwel niemand voelt zich nog moreel verantwoordelijk voor het geheel of staat op om een persoonlijk geluid te laten horen. Dit alles gaat uiteraard ten koste van de kwaliteit van de hulpverlening. 

Verdergaande fusies creëren onrust
Terwijl de fusie van de instituten voor ambulante geestelijke gezondheidszorg niet geslaagd genoemd kan worden, zijn er al weer verdergaande samenwerkingsverbanden met de overige instellingen voor ggz gaande. Wederom onder het motto dat de efficiëntie van de ggz hierdoor wordt bevorderd. Uit wetenschappelijk onderzoek van het Trimbos-Instituut blijkt echter dat de zorgvernieuwing veel spanning en onrust creëert, maar geen vernieuwing van de zorg.

De Riagg-taal is ondoorzichtig
In Deel I komt ook de Riagg-taal aan de orde: die is omslachtig, ondoorzichtig, onpersoonlijk en doorspekt met afkortingen; kortom ver verwijderd van concrete onderwerpen die er in de hulpverlening toe doen. De taal camoufleert het gebrek aan communicatie en visie in de Riagg’s. 

"Dubbeldenken"
Verder wordt ingegaan op het feit dat werknemers vaak tegelijkertijd meerdere functies met tegengestelde belangen vervullen en de onrust die dat in de organisatie teweegbrengt. Zoals George Orwell in zijn beroemde roman 1984 spreekt de auteur over "dubbeldenken".

Hulpverleners psychisch ziek van het slechte werkklimaat
In een instelling voor ggz verwacht je een sfeer van veiligheid en empathie. Uit het onderzoek van het Trimbos-instituut Aan het werk blijkt echter dat juist in de geestelijke gezondheidszorg veel werknemers door de onveilige werkomgeving - de slechte arbeidsverhoudingen, het slechte management en onverenigbare functies of opdrachten - psychische problemen hebben en opgebrand, langdurig ziek, of afgekeurd zijn. De zieke werknemers fungeren soms als zondebok voor de slechte werksfeer. De auteur geeft de Riagg Zuidoost als voorbeeld van een zieke organisatie (1, 2, 3). Ze vraagt zich af hoe hoe hulpverleners in een geestelijk ongezonde organisatie zorg kunnen dragen voor de gezondheid van hun cliënten.

Niet storen
De enige plek waar de hulpverleners ongestoord hun gang kunnen gaan, is tussen de vier muren van de behandelkamer achter de gesloten deuren met de bordjes Niet storen. Daar zijn ze eigen baas. Over wat er in de behandelkamer gebeurt, vragen collega's elkaar geen verantwoording.

naar boven

DEEL II: DE HULPVERLENING

In deel II komt de volwassenenzorg, inclusief de ouderenzorg, aan bod. 
De jeugdzorg en de crisisdienst zijn buiten beschouwing gelaten.

Het psychiatrisch handboek DSM

De DSM is niet geschikt als diagnostisch instrument
In Deel II wordt de hulpverlening in de ambulante ggz onder de loep genomen. Een belangrijk punt van kritiek is het gebruik van het Diagnostisch en Statistisch Handboek voor Geestesstoornissen (DSM) bij het stellen van een diagnose. 

De 'D' en de 'S' van de Manual 
De DSM is in de jaren vijftig van de vorige eeuw ontworpen om statistische informatie over bevolkingsgroepen te verzamelen: welke geestesstoornissen komen voor in dit land, in deze regio, in deze stad? Daarvoor staat de 'S' in DSM. Het handboek biedt hulp bij een snelle screening: in deze provincie komt zoveel procent angststoornissen voor, in die provincie zoveel. Hoewel het handboek Statistisch (S) én Diagnostisch (D) heet te zijn, is de DSM alleen bruikbaar voor registratiedoeleinden. De 'D' van 'Diagnostisch' stelt niet veel voor: een 'diagnose'  volgens de DSM is slechts een classificatie, een grove indeling in rubrieken aan de hand van een beschrijving van klachten en symptomen en zegt niets over de oorzaken daarvan. Om een 'diagnose' te stellen werkt de hulpverlener onder meer met een zogeheten beslisboom: via een technisch protocol - aan de hand van ingewikkelde routes van ja-neekeuzes als op een belastingformulier - deelt hij of zij klachten en problemen van mensen in rubrieken in. Een belangrijk bezwaar is ook de psychiatrische terminologie voor problemen die door mishandeling, seksueel misbruik en onderdrukking worden veroorzaakt. Zie bronnen.

Uitzondering: een PTSS
De DSM biedt één categorie die wel een oorzaak voor de psychische problemen geeft en dat is Posttraumatische Stressstoornis ofwel PTSS. In deze diagnose ligt de oorzaak van de problematiek al in de naam besloten: de stoornis ontstaat post, dat is na, een trauma. Bovendien bestaan voor een PTSS alom bekende en effectieve behandelingsmethoden die aansluiten op de problemen van de getraumatiseerde mensen.

"Riagnose"
De DSM geniet als diagnostisch instrument veel aanzien in de ggz. Desondanks nemen de hulpverleners het doorgaans niet zo nauw met een zorgvuldige classificatie volgens de richtlijnen van de DSM. Zij gebruiken het handboek als een soort catalogus van etiketten. Omdat er in de ggz geen sprake is van een diagnose in de zin van een 'doorweten’ of een 'doorschouwen’ van wat er met een cliënt aan de hand is, introduceert de auteur het begrip riagnose ter aanduiding van een pseudo-diagnose in de Riagg.*

naar boven

Onsamenhangende dossiers

De hulpverleners zijn verplicht de cliënt te informeren over de behandeling en alle gegevens overzichtelijk in een dossier op te nemen. Dossiers zijn instrumenten bij uitstek om na te gaan wat de hulpverlener nu eigenlijk doet tussen de vier muren van de behandelkamer achter de gesloten deuren met de bordjes Niet storen. Maar uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat dossiers in het algemeen slecht tot zeer slecht worden bijgehouden. De dossiers zijn onvindbaar, onleesbaar en onbegrijpelijk. Intakeverslagen zijn vaak rommelige documenten waarin de informatie over de cliënt onsamenhangend en fragmentarisch wordt verstrekt. De wel goed verzorgde intakeverslagen, die twee tot twaalf getypte kantjes beslaan, bevatten naast een beschrijving van de klachten een uitvoerige levensbeschrijving. Maar ook die intakeverslagen bieden geen aanknopingspunt voor de behandeling. Verder worden geen aantekeningen over het verloop van de behandeling gemaakt en wordt de behandeling noch tussentijds noch na afloop geëvalueerd. Zie bronnen: het onderzoek Riagg-dossiers nader bekeken.

WEINIG BELANGSTELLING VOOR DE BUITENWERELD
ALS BRON VAN PSYCHISCHE PROBLEMEN

De wereld in de cliënt i.p.v. de wereld waarin de cliënt leeft
Na het stellen van de 'diagnose' volgt een meestal ongerichte behandeling, dat wil zeggen een behandeling zonder een duidelijk behandelplan, evaluaties en een zorgvuldige dossiervoering. 

"Puzzelen": een intellectueel spel

Van de vele therapievormen is de op groei en inzicht gerichte psychotherapie favoriet. Dit is een behandeling waarin de hulpverlener de cliënt helpt diens gevoelens te ontdekken en verbanden te leggen tussen de huidige problematiek en het verleden met het oog op persoonlijke groei en inzicht. In principe kan deze vorm van therapie voor een cliënt die daar behoefte aan heeft heilzaam zijn, mits die cliënt in goede handen is. 

Een op groei en inzicht gerichte hulp wordt voornamelijk gegeven in de afdelingen Psychotherapie. In Niet storen wordt beschreven hoe zo’n therapie er in principe uit kan zien. Deze therapievorm ontaardt in de praktijk echter vaak in een vorm van gesprekshulp die de auteur "puzzelen’" noemt.

"Puzzelen" is een werkwijze die tegemoetkomt aan de behoefte van de hulpverlener om zich met een quasi Freudiaanse dieptepsychologie te onderscheiden. Aldus maken de hulpverleners van de therapie een puur intellectuele aangelegenheid, op zoek naar een vermeend verdrongen trauma in de kindertijd van de cliënt dat diens huidige problematiek zou kunnen verhelderen en tevens de nieuwsgierigheid van de hulpverlener naar het persoonlijk leven van de cliënt kan bevredigen. Daarbij is de hulpverlener geneigd de directe hulpvraag van de cliënt te negeren. Die hulpvraag heeft in de regel betrekking op actuele psychische en/of sociale problemen.

In het kielzog van de psychotherapeuten richten de meeste Riagg-hulpverleners in de afdeling Sociale Psychiatrie, die tot taak heeft zich bezig te houden met concrete sociaal-maatschappelijke problemen, zich ongeacht hun discipline – maatschappelijk werk, sociaal-psychiatrische verpleegkunde, psychologie of psychiatrie – zich ook bij voorkeur op de binnenwereld van de cliënt en hebben ze weinig belangstelling voor de buitenwereld als bron van psychische problemen. 

Lees hieronder: Waarom is het "puzzelen zo populair?

Wetenschappelijk onderzoek: de cliënt staat niet centraal
Ook uit de onderzoeken van het Trimbos-instituut Vraag en aanbod in de Riagg, Riagg en werk en Beroep Psychotherapeut blijkt dat niet de hulpvraag van de cliënt centraal staat maar de voorkeur van de hulpverleners voor hulp aan relatief jonge, goed opgeleide, witte cliënten met vage klachten die zich verbaal goed kunnen uitdrukken. Als concrete sociaal-maatschappelijke problemen op de voorgrond staan, menen de hulpverleners dat er onvoldoende aanknopingspunten voor een behandeling zijn. Dan verloopt de behandeling ongericht en haken de cliënten in een vroeg stadium af. De onderzoekers concluderen dat de hulpvraag niet los kan worden gezien van de sociaal-maatschappelijke context en de leefsituatie van de cliënt. Zij zien het als een uitdrukkelijke taak van de Riagg om een hulpaanbod te ontwikkelen dat zich ook op die leefsituatie richt.

Cliënten en problemen die minder aandacht krijgen
Het gevolg van deze voorkeur van hulpverleners is dat er weinig belangstelling bestaat voor de behandeling van oudere en minder goed opgeleide cliënten, mensen met een migratieachtergrond en mensen met concrete, in de buitenwereld opgelopen trauma's - of dit nu vluchtelingen, mishandelde en seksueel misbruikte mensen of slachtoffers van calamiteiten zijn. Ook voor de relatie tussen lichaamsbeleving en psychosociaal functioneren is weinig aandacht. Evenmin voor seksualiteit en overmatig gebruik van alcohol en/of kalmeringsmiddelen.*

naar boven

Waarom is het "puzzelen" zo populair? 

1. Status
Verschillen in behandelingsmethoden blijken gepaard te gaan met een verschillen in status. Als ongeschreven regel geldt dat een hulpverlener (m/v) veel aanzien geniet wanneer zijn of haar werkwijze gericht is op innerlijke psychische conflicten en het verleden van de cliënt; wanneer zijn/haar rol als deskundige zwaar weegt; en wanneer zijn/haar cliënt wit, jong en goed opgeleid is en vage problemen heeft, zonder opvallende sociaal-maatschappelijke en actuele klachten. In de Amerikaanse vakliteratuur spreekt men van YAVIS-cliënten. YAVIS staat voor Young, Attractive, Verbal, Intelligent en Succesful. Van alle medewerkers in de Riagg’s genieten de psychotherapeuten met hun traditionele, diepgravende verbale therapieën voor jonge, goed opgeleide witte cliënten met vage klachten dan ook het meeste aanzien. Een therapie die - zoals gezegd - veelal ontaardt in "puzzelen".

2. Afdalen in het onderbewuste is leuk, klachtgerichte, methodische hulp is saai
De hulpverleners in de afdeling Sociale Psychiatrie willen niet alleen de doeners zijn die bij concrete problemen, wanneer de psychotherapeuten het laten afweten, de handen uit de mouwen moeten steken. Zij willen ook afdalen in het onderbewustzijn van hun cliënt. Ze willen evenals de psychotherapeuten "puzzelen". Daarvoor hebben ze een dermate grote voorkeur dat ze dat het liefst bij iedere cliënt doen. Er is in alle behandelafdelingen dan ook zelden sprake van concrete, klachtgerichte behandelingen die cliënten relatief snel op de been zouden kunnen helpen. Bij de behandeling van een PTSS, bijvoorbeeld, dient de hulpverlener de cliënt geleidelijk met de traumatische herinneringen te confronteren. Daarvoor is geduld nodig, een methodische aanpak waarbij de hulpverlener de cliënt systematisch, stapje voor stapje, begeleidt om zijn of haar psychische problematiek om te buigen in gezonder gedrag. Dat prikkelt de nieuwsgierigheid van de hulpverleners onvoldoende. Dat boeit hen niet genoeg.

3. De macht van het geheim
Een derde reden waarom de hulpverleners de voorkeur geven aan een "puzzeltherapie" boven een op de concrete, actuele problemen van de cliënt gerichte behandeling is de behoefte aan macht. Door de nadruk te leggen op ongrijpbare innerlijke processen - op innerlijke conflicten en onbewuste verbanden - creëren de hulpverleners een afstand tussen zichzelf en de cliënt en maken ze van de hulpverlening iets geheimzinnigs. Zij maken van zichzelf gezaghebbende deskundigen met macht die de cliënt 'doorzien', 
en van de cliënten personen die afhankelijk zijn van hun kennis, inzicht en bereidheid om uitleg te geven.

naar boven

De gevolgen

Specialistische landelijke instellingen 
Specialistische instellingen als het Instituut voor Psychotrauma, Stichting Centrum ’45 en het Sinaï Centrum zijn de leemten die de Riagg's het gebied van traumabehandeling achterlieten, gaan opvullen. 

'Etnoloketten'
De voorkeur voor de behandeling van cliënten met een Nederlandse achtergrond leidt tot wat Riagg-psychiater Sterman in zijn boek 'etnoloketten' noemt, dat zijn aparte secties in de Riagg die zich bezighouden met hulp voor en door mensen met een migratieachtergrond. Sterman waarschuwt voor een nieuwe vorm van 'apartheid'. Zie bronnen: Een olijfboom op de ijsberg (1996). 

Persoonlijheidsstoornis: zout in de wonde
Wanneer bij een cliënt sprake is van problemen die het gevolg zijn van expliciete, in heden of verleden opgelopen trauma's, wordt dan ook zelden de DSM-diagnose PTSS (een goed te behandelen stoornis die ontstaat na een trauma) gesteld. Meestal is dat de DSM-diagnose Persoonlijkheidsstoornis. Een persoonlijkheidstoornis is in termen van de DSM een duurzaam, star gedragspatroon dat nauwelijks voor verandering vatbaar is en de 'persoonlijkheid' of het 'karakter' van de cliënt vertegenwoordigt. Zo kan het gebeuren dat seksueel misbruikte of verkrachte mensen als 'diagnose' een van de Persoonlijk- heidsstoornissen uit de DSM krijgen. In deze visie is een persoon die het slachtoffer is van misbruik of een verkrachting abnormaal. En dat is voor de cliënt zout in de wonde.

Toedekken van trauma's
Hulpverleners spitten graag in het onbewuste van hun cliënt op zoek naar eventuele, diep begraven trauma’s. Maar trauma’s die de cliënt zelf aandraagt - zoals mishandeling, verkrachting, seksueel misbruik, oorlogservaringen of verkeersongevallen - krijgen in de regel weinig aandacht. In dergelijke gevallen schakelt de hulpverlener vaak over op het zogeheten 'toedekken'. Met 'toedekken' probeert hij of zij pijnlijke of schokkende ervaringen van de cliënt onder de oppervlakte te houden of uit het bewustzijn te weren omdat de psychische draagkracht van de cliënt om de traumatische gebeurtenis te verwerken te gering zou zijn; omdat de cliënt de herinneringen niet aan zou kunnen en depressief, suïcidaal of psychotisch zou worden.*

         Hulpverlener (r), bang voor het trauma van de cliënt

Pappen en nathouden
Na het toedekken van de trauma's van de cliënt gaan de hulpverleners veelal over op het zogeheten steunen en structureren. Wanneer deze methode goed wordt toegepast, brengt de hulpverlener helderheid in het dagelijks functioneren van de cliënt, probeert hij of zij orde te scheppen in diens gedachten en gevoelens en stimuleert hij/zij de cliënt met klachtgerichte technieken en oefeningen tot een actieve aanpak van de problemen. Het steunen en structureren verwordt echter niet zelden tot pappen en nathouden, tot het geven van allerhande verklaringen, adviezen en kant-en-klare recepten zonder dat daar oefeningen of trainingen mee gepaard gaan.

Ongewenste cliënten
Uit het onderzoek Afhaken als oplossing blijkt dat bijna alle hulpverleners menen dat zij regelmatig met cliënten worden opgezadeld met wie ze niets kunnen en ook niets willen. Zij vinden dat veel cliënten niet geschikt zijn voor hun behandelingsmethoden. Ze zijn geneigd om zogeheten "lastige cliënten" zodanig te behandelen dat deze zelf al in een vroeg stadium afhaken. In de Riagg Zuidoost sprak men in dit geval over een "oprotcontact".  

naar boven

Geen verantwoording over de behandeling

In de interdisciplinaire teambesprekingen dient de voortgang van de behandelingen besproken te worden, dienen de hulpverleners hun werkwijze toe te lichten en elkaar te raadplegen. In de praktijk is er van een dergelijke uitwisseling zelden sprake. Ook ontaardt een teambespreking nogal eens in geroddel over het gedrag en uiterlijk van een cliënt.

ZELFOVERSCHATTING

De hulpverlener waant zich onmisbaar
De hulpverleners zijn geneigd zichzelf een centrale rol in het leven van de cliënt toe te schrijven. Ze zien hun cliënten niet zelden als hulpeloos en onmondig, en vinden het soms moeilijk om zich voor te stellen dat de cliënt een eigen leven heeft - los van de hulpverlening; dat hij/zij zelf beslissingen neemt.

Wanneer een cliënt besluit de behandeling te verbreken, roept dit bij de hulpverlener nogal wat emoties op. Een citaat uit het hierboven aangehaalde onderzoek Afhaken als oplossing:

"De cliënt die afhaakt zonder overleg en zonder instemming, beantwoordt niet aan de verwachting van de hulpverlener. Bovendien trekken zij de regie van de hulpverleningsrelatie helemaal naar zich toe door deze te verbreken. Protest tegen de machtsverschuiving is bij de bespreking daarvan met hulpverleners dan ook voelbaar.” 

Afhankelijke hulpverlener

De hulpverlener waant zich onfeilbaar
De hulpverleners menen in de regel dat ze geen fouten kunnen maken. Wanneer een cliënt ontevreden over een behandeling is, wordt zijn/haar klacht in de regel niet serieus genomen maar psychiatrisch geduid. Dan vindt de hulpverlener dat er sprake is van bijvoorbeeld 'overdracht', 'ageren', 'een dominante persoonlijkheid', 'onverwerkte agressie' of 'een aanklagende houding'. Volgens de hulpverlener is de onvrede van de cliënt vaak een onderdeel van de problemen waarvoor hij/zij in therapie kwam. De hulpverlener kan ook menen dat er – in plaats van ontevredenheid over de behandeling – sprake is van 'weerstand'. 'Weerstand’ is een blokkade in de therapie die voortkomt uit de angst van de cliënt dat er pijnlijke gevoelens worden losgemaakt. Een ontevreden cliënt die het hulpverleningsjargon niet kent, staat machteloos tegenover dergelijke interpretaties van zijn of haar klachten: of een bepaald gedrag voortspruit uit onbewuste motieven, is noch te bewijzen noch te weerleggen. De cliënt kan er niets tegen inbrengen. Zo heeft de hulpverlener altijd gelijk. De klachten over de hulpverlening keren bij de cliënt terug als een boemerang.

naar boven

GEBREK AAN ZELFREFLECTIE

In Deel II komt ook het onvermogen van veel hulpverleners en organisaties om met feedback van collega's, (cliënten)organisaties en de kritische vakliteratuur om te gaan aan bod. In de ggz is men geneigd die feedback naast zich neer te leggen of te weerspreken. Opvallend is dat men daarbij geen inhoudelijke, professionele argumenten gebruikt maar negatieve waardeoordelen uitspreekt zonder die met argumenten te onderbouwen. Zo werd dr. Ad Beenackers, die onderzoek deed naar de ondeugdelijke dossiervoering in de Riagg’s, door GGZ Nederland beschuldigd van “kromme redeneringen en gebrek aan kennis” op basis waarvan hij probeerde “de hele Riagg-sector onderuit te halen”. Een dergelijk gebrek aan zelfreflectie is schadelijk voor de geestelijke gezondheid. Dat in een sector waar je geestelijke gezondheid van de werknemers juist zou verwachten.

VERSTRIKT IN DE HULPVERLENING

Kritische rapporten van cliëntenorganisaties laten zien dat veel cliënten teleurgesteld zijn in de hulpverlening. Niet iedere teleurgestelde cliënt weet echter de weg naar de cliëntenorganisaties te vinden. Zij komen klem te zitten. In Niet storen laat Saar Roelofs zien hoe de cliënt in de hulpverlening verstrikt kan raken en welke consequenties dat heeft.

HET KAN OOK ANDERS

In Niet storen laat de auteur zien hoe het ook anders kan. 

Zie: Webpagina met links naar passages uit Niet storen met praktische info over de ggz-hulp zoals

Een heldere dossiervoering  

De behandeling van een PTSS

Klachtgerichte oefenprogramma's voor psychosomatische klachten, fobieën, sociale angst en irrationele denkgewoontes

Therapie als een gezamenlijke ontdekkingsreis van hulpverlener en cliënt.

In Deel III van Niet storen worden diverse innovatieprojecten beschreven, o.a. voor vluchtelingen, vrouwen, cliënten met een migratieachtergrond en mensen met arbeidsgerelateerde problematiek. Klik naar twee voorbeelden:

Vluchtelingenhulp: een voorstel tot innovatie

Vrouwenhulpverlening, een vorm van hulpverlening waarin de hulpvraag van de cliënt, een respectvolle bejegening en samenwerking tussen hulpverlener en cliënt centraal staan. Op de webpagina Mijn ervaring als psycholoog in de ggz elders op deze website staat een compilatie van een paar passages uit Niet storen over de Vrouwenhulpverlening).

Zie ook Deel 3 uit het boek Wie is er nu gek? (2008)

De veerkracht van de hulpvrager.

naar boven

DEEL III: VERNIEUWINGEN 

Preventie, Innovatie & Onderzoek

Hulp aan mensen met concrete sociaal-maatschappelijke problemen

In Deel III wordt aandacht besteed aan vernieuwingen door vooruitstrevende afdelingen in de Riagg's, de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek. Die afdelingen benadrukken dat behalve aan innerlijke psychische processen óók aandacht moet worden besteed aan de sociaal-maatschappelijke factoren die hebben bijgedragen aan het ontstaan en de instandhouding van de psychische problemen; dat er niet alleen aandacht moet worden besteed aan de wereld die in de cliënt leeft, maar ook aan de wereld waarin hij of zij leeft. Tot hun taken behoren:  

1) De opzet van nieuwe hulpverleningsprogramma's die gericht zijn op concrete, sociaal-maatschappelijke problemen van cliënten. Zo ontwerpen zij programma's voor mensen met arbeidsgerelateerde problemen, vluchtelingen, ouderen en getraumatiseerde vrouwen en meisjes. Daarvoor is samenwerking met de behandelafdelingen nodig.

2) De preventie van psychische problemen bij kwetsbare groepen in de samenleving zoals mensen met een migratieachtergrond, vluchtelingen, ouderen, arbeidsongeschikten en chronisch psychiatrische patiënten. Preventiewerkzaamheden zijn erop gericht de zelfredzaamheid van deze groepen te vergroten zodat ze het niet op een behandeling hoeven laten aankomen. Deze projecten worden door de Preventieafdelingen zelfstandig uitgevoerd.

In Deel III worden diverse preventie- en innovatieprojecten beschreven, o.a. voor vluchtelingen, vrouwen, cliënten met een migratieachtergrond en mensen met arbeidsgerelateerde problematiek. Zie de eerder genoemde voorbeelden: Vrouwenhulpverlening en Vluchtelingenhulp: een voorstel tot innovatie.

Lees meer passages uit Niet storen over potentiële verbeteringen in de ggz op de webpagina PRaktische info over  de ggz hulp

Vernieuwing van de hulp en preventie worden niet serieus genomen

Wegens weerstand daartegen komen de innovatie- en preventieprojecten van de medewerkers uit de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek (doorgaans kortweg 'preventie' genoemd) niet van de grond. Hun werk wordt meestal niet serieus genomen. De hulpverleners hebben immers een voorkeur voor cliënten met vage klachten en voor "puzzelen" als hulpverleningsmethode.

De hoogleraar Preventieve geestelijke gezondheidszorg, Clemens Hosman, merkt in 1996 op: 

"De gevestigde machten binnen de geestelijke gezondheidszorg hebben helaas weinig boodschap aan preventie, ze bezien die niet zelden met enig dédain". 
(Zie bronnen: Preventie in de knel door fusies)

Er dreigt dan ook een exodus van medewerkers uit de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek (zie bronnen: GGZ-preventie. Een verslag van een conferentie.)

naar boven

For an English description of the events in the outpatient mental health care around the Bijlmer Disaster see: 
Racial discrimination in the mental health care after the Bijlmer airplane crash.

In het laatste hoofdstuk van Deel III wordt aandacht besteed aan de ontwikkelingen in de Riagg Zuidoost na de Bijlmervliegramp (bronnen).

Op 4 oktober 1992 stort een El Al Boeing neer op de flats Groeneveen en Klein-Kruitberg in het hartje van de Amsterdamse Bijlmermeer. Er vallen 43 doden. Vele ooggetuigen en nabestaanden zijn ernstig getraumatiseerd. De Riagg Zuidoost bevindt zich op een steenworp afstand van de rampplek en biedt hulp aan de rampslachtoffers. 

84% van de slachtoffers heeft een migratieachtergrond.

Kort na de ramp: een metamorfose
Na de ramp is er sprake van een metamorfose in de gangbare hulpverlening. De Riagg verandert  van een gesloten en bureaucratische organisatie in een open en slagvaardige instelling waar - in tegenstelling tot de gangbare praktijk - de hulpvraag van de cliënt centraal staat. Er is onder het Riagg-personeel sprake van empathie met de rampslachtoffers en van een collectieve inzet waaraan geen reglement, strategie of organisatieadviseur te pas komt. 

De directeur van het Instituut voor Psychotrauma, Carlo Mittendorff, wordt binnengehaald om bijscholing te geven over de preventie en behandeling van een Posttraumatische Stressstoornis (PTSS). Door het management wordt unaniem een nieuw door de afdeling Preventie, Innovatie en Onderzoek opgesteld migrantenbeleid aangenomen: in alle behandelafdelingen zullen meer hulpverleners met een migratieachtergrond in vaste dienst worden aangenomen en zal de hulp aan migranten worden verbeterd.

Vooralsnog worden hulpverleners met een Surinaamse of Antilliaanse achtergrond tijdelijk in dienst genomen teneinde aan te sluiten bij de cultuur van de voornamelijk zwarte rampslachtoffers. 

Wegens haar expertise op het gebied van voorlichting, preventie en migrantenhulpverlening levert de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek een substantiële bijdrage aan de opzet en uitvoering van de ramphulpverlening.

Terugkeer naar de oude werkwijze

De metamorfose is echter van korte duur. Een aantal maanden na de ramp is de behoefte aan "terug naar normaal" groter dan de behoefte om de verworvenheden van het moment een plaats te geven in de gangbare Riagg-praktijk. De hulpverleners trekken zich weer terug tussen de vier muren van de behandelkamers met de bordjes Niet storen met hun voorkeur voor de behandeling van jonge, witte, goed opgeleide cliënten met vage klachten. De organisatie sluit zich.  

Rassendiscriminatie. Terwijl het afdelingshoofd Psychotherapie in de media goede sier maakt met de hulp aan de voornamelijk zwarte slachtoffers van de ramp, geeft zijn afdeling binnenshuis blijk van een onverbloemde rassendiscriminatie: de psychotherapeuten zijn bang dat zij wegens het nieuwe migrantenbeleid verplicht zouden worden om zwarte mensen als collega of cliënt aan te nemen en dat wilden ze niet. Daarop trekt de directeur het eerder unaniem aangenomen migrantenbeleid in en noemt het een "discussiestuk".

Desondanks eindigt Niet storen hoopvol. Met de hulp aan de rampslachtoffers liep de Riagg Zuidoost anno 1992 spontaan vooruit op de alom aanbevolen ontwikkelingen in de ggz, waarin de behoefte van de cliënt centraal staat en niet die van de hulpverlener of organisatie. Niet storen eindigt met de vraag of het mogelijk is die positieve krachten opnieuw te mobiliseren.  

                                                                      naar boven

N.B. © Op tekst en cartoons rusten auteursrechten

De website www.saarroelofs.nl is als digitaal erfgoed geselecteerd voor opname in het webarchief van de Koninklijke Bibliotheek (KB), de nationale bibliotheek.