Schilderijen
Inner world
Het meisje en de wolf
Portretten
Musici
Landschappen

Boeken
Niet storen. Een kritische beschouwing over de Riagg 
Wie is er nu gek? Over kronkels in de therapeutische relatie

Nog altijd & Cement. Levensverhalen Auschwitz-overlevenden
Tien componistenportretten in woord en beeld
Keerpunt. Over persoonlijke crises en kansen

Praktische 
info over 
de ggz-hulp

 CV  Saar Roelofs

Enter EN
S
ummary of chapters on the Bijlmer Disaster below:
Racial discrimination after the Bijlmer Disaster

 

 


saar.roelofs@xs4all.nl  

© Partner Productions

 

 

Dr. Saar Roelofs


GEEN TALENT VOOR VOLGZAAMHEID

MIJN ERVARING ALS PSYCHOLOOG IN DE GGZ

 onderzoeker  behandelaar   manager

 

   met bruggen naar het heden 

& geÔllustreerd met 60
cartoons 



 

Selectie van reacties op Saar Roelofs' boeken over de ggz:


"Saar Roelofs deelt met de bekende psychiater Irvin D. Yalom oprechtheid, betrokkenheid en respect voor de belevingswereld van de patiŽnt." "Treffende cartoons.""IdR. Nieuwsbrief Stichting PatiŽnten Vertrouwenspersoon, 2008.

"Dit is een boek dat tot nadenken aanzet." Tijdschrift voor Psychiatrie  5, 2009, Patrick Luyten.

"Evenwichtige verdeling tussen diepgaande en luchtige items." "Pakkende cartoons." "Het boek gaat in feite over zelfingenomenheid en opportunisme van veel hulpverleners." Tijdschrift voor Psychiatrie, 40, 1998, D.P. Ravelli. 

"De auteur is meester in het met beide voeten op de grond staan en kijken wat al het werk [in de ggz] oplevert." Sociale Psychiatrie, augustus 2008, Gerard Lohuis.

"Saar Roelofs legt trefzeker de vinger op de zere plek" "Pakkende prenten." Bulletin CliŽntenbond in de GGZ, maart 1997.

"Roelofs beschrijft niet alleen wat er mis is, maar ook hoe het beter kan." Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, november 1997, J.H. Hoogeveen.

"Een doortimmerd boek. Goed beargumenteerd. Rijk aan voorbeelden. De cartoons maken situaties in ťťn klap duidelijk" PLUSminus, kwartaalblad van de Vereniging voor Manisch Depressieven en Betrokkenen, december 2008, Alette van Bentum.

"De GGZ heeft mensen zoals u nodig die de moed hebben om open en zonder omwegen processen van schijnhulpverlening bloot te leggen. Peter van Overmeir, afdelingshoofd Volwassenzorg Riagg Gooi en Vechtstreek, in een brief van aan de auteur, 1997.

"De wijze waarop in de GGZ de praktijk wordt beoefend, is zeer verontrustend.  
Niet storen
beschrijft die processen haarfijn.'' Jos Dijkhuis, hoogleraar Klinische psychologie & Psychotherapie
/directeur Nationaal Fonds Geestelijke Volksgezondheid (heden: Fonds Psychische Gezondheid), in een brief aan de auteur, 1997.

 


 

Deze website is als digitaal erfgoed geselecteerd voor opname in het webarchief van de Koninklijke Bibliotheek (KB), de nationale bibliotheek.

 

 

 

 INLEIDING

Hieronder beschrijf ik mijn veelzijdige ervaring als klinisch psycholoog (in spe): als jeugdige vakantiehulp, gedrags-therapeut in de verslavingszorg, wetenschappelijk onderzoeker en behandelaar aan de universiteiten van Utrecht & Amsterdam, vrijgevestigde gedragstherapeut, afdelingshoofd in een Riagg, auteur van boeken over de ggz en ten slotte als mentor van cliŽnten die in de ggz zijn stukgelopen. 

In al die functies vond ik het belangrijk om zoveel mogelijk trouw te blijven aan mijn eigen inzichten. In het onderstaande document vertel ik wat er dan op de werkvloer gebeurt. 
Al mijn werkervaringen passeren de revue, maar het leeuwendeel van de tekst gaat over mijn belevenissen in de ggz.

De huidige ggz en de schaduw van het verleden

Toeschouwer. Toen ik in de jaren negentig van de vorige eeuw als hoofd van de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in de ambulante ggz (Riagg Zuidoost Amsterdam) werkte, heb ik veel gezien, gehoord en meegemaakt. Als afdelingshoofd nam ik deel aan het centrale Riagg-management. Daarnaast was ik lid van het vrouwenhulp-verleningsteam, deed ik onderzoek naar cliŽntendossiers en had ik regelmatig overleg met de vier overige Amsterdamse Riagg's. Door mijn veelzijdige baan heb ik een diepgaand inzicht in het functioneren van de ambulante ggz gekregen.

Vanwege de weerstand van de behandelafdelingen tegen het werk van mijn afdeling, had ik doorgaans weinig in te brengen. Als ik mijn mening gaf of mij tegen onrecht verzette, werd mij meestal de mond gesnoerd. Aldus werd ik in de rol van toeschouwer gedwongen. Ik zag vaak hoe het in de organisatie en hulpverlening spaak liep en heb mijn observaties uit verwondering regelmatig op papier gezet. Op verzoek van een organisatieadviseur heb ik ze ook beeldend - in cartoons - vormgegeven (behalve psycholoog ben ik beeldend kunstenaar). Aldus hoopte de adviseur op een originele wijze een cultuuromslag in gang te zetten.

Mijn wederwaardigheden in de Riagg('s) komen hieronder uitgebreid aan bod, inclusief de ontwikkelingen in de Riagg Zuidoost Amsterdam na de Bijlmervliegramp van 4 oktober 1992. Onderwijl geef ik in witte kaders toelichtingen en analyses, en laat ik zien hoe het in de hulpverlening beter kan.
Het verslag is een historisch document dat samen met mijn boek
Niet storen (1997) een tweeluik vormt.

Relevantie voor de huidige ggz. Dat document is echter 
nog steeds relevant omdat de
huidige ggz de schaduw van het verleden onmiskenbaar met zich meedraagt.
Om die reden sla ik bruggen naar het heden. Zo komt aan de orde dat de huidige lange wachtlijsten in de ggz onder meer een gevolg zijn van het feit dat 
1) de behandeling van een PTSS nog altijd niet vanzelfsprekend is

2) de preventie van psychische problemen decennialang
is verwaarloosd

Van vele tijden. Onderwijl komen in de tekst universele thema's aan de orde zoals angst, rassendiscriminatie, seksisme, rivaliteit, machtsmisbruik, bedrog, verraad, verzet en autonomie. Tot slot plaats ik mijn observaties in een breed psychologisch kader.


Boeken

Ik heb mijn inzichten in de ggz in het algemeen neergelegd in twee met cartoons geÔllustreerde boeken die merendeels nog steeds actueel zijn: Niet storen (1997) en Wie is er nu gek? (2008). 

Info voor (toekomstige) cliŽnten 

Wellicht kunnen mijn boeken tezamen met het onderstaande document over mijn ervaringen in de ggz (toekomstige) cliŽnten informeren over wat wel en geen goede hulp is
en hen sterken in het vertrouwen op hun eigen waarneming, visie en oordeelsvermogen.   

 

 
 


INHOUD

GEEN TALENT VOOR VOLGZAAMHEID

MIJN ERVARING ALS PSYCHOLOOG IN DE GGZ
onderzoeker  behandelaar   manager


1968-1990

- Vakantiehulp in de ggz 
- Studie psychologie en opleiding tot gedragstherapeut (Universiteit van Utrecht)
- UMC Utrecht, afdeling Psychiatrie: psychofysiologish onderzoek naar fobieŽn & behandeling
       Ambitie en eigenbelang van onderzoekers
        Het belang van de proefpersonen annex cliŽnten
        Onderzoeksrapport  
        Succesvolle behandeling
       Slotsom
- Vrijgevestigde gedragstherapeut
- Colleges en practica psychofysiologie (VU)
- Gedragstherapeut in alcoholkliniek "Zeestraat"

        Veroordeling van de cliŽnten

         Theorie: Hyperventilatie, angst en alcoholisme     
        Mijn werkzaamheden: pionierswerk
      
        Heilloze gesprekken over de hulpverlening
       
Analyse: De machteloosheid van de hulpverlener
- Rijksakademie van beeldende kunsten
- Promotieonderzoek aan de UvA / de Jellinek: alcoholisme, hyperventilatie, angst & behandeling
   Een vruchtbare kruisbestuiving
        
        In onderzoek naar angst wordt doorgaans
niet naar alcoholgebruik gevraagd
  
         Prettige samenwerking in alcoholkliniek Jellinekcentrum
        Bevestiging theorie over hyperventilatie, angst en alcoholisme
.... .  Het effect van ademhalingstherapie
         Wangedrag promotor
         In de flow
        Samenvatting, aanbevelingen voor de behandeling en relevantie voor de algemene ggz

 



1991-1994

Afdelingshoofd Preventie, Innovatie & Onderzoek  
in de AMBULANTE GGZ (RIAGG ZUIDOOST AmSterdam)

In witte kaders staan aanvullingen (o.a. analyses, bruggen naar het heden en wetenschappelijk onderzoek).

1. De organisatie: Vreemder dan fictie
      A. Eerste indrukken
           De afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek in de Riagg's i.h.a.
           De afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in de Riagg Zuidoost
    
B. Minachting voor preventie, innovatie en onderzoek 
     C. Angst, "dubbeldenken" en seksisme in het management
     D. Een ontluisterend organisatieadviesrapport
         Analyse: In de ggz gaat profijt boven moraal
     E. Verzoek om notities over de Riagg-cultuur
     F. Verzoek om cartoons
          Hulpverleners genieten "therapeutische onschendbaarheid" 

2. De hulpverlening: Is dit geestelijk gezond
      A. Dossieronderzoek
     
      Schokkende dossiers
          Falende diagnostiek
          
Weerstand tegen de behandeling van concrete problemen, trauma's en zwarte cliŽnten
          Analyse: Terugblik op de behandeling van trauma's sinds WO II
         
Oorzaken van de lange wachtlijsten
           Analyse: Waarom de behandeling van een PTSS nog altijd niet vanzelfsprekend is
          Geen behandelplan, geen verantwoording
            De zelfingenomenheid van hulpverleners
            De ggz sluit zich af van buitenwereld
          De ggz negeert feedback en
kritiek
           OfficiŽle klachten over de ggz-hulp 2017-2019

      B. Mijn observaties in het behandelteam voor vrouwen en meisjes
             De grondslagen van de vrouwenhulpverlening
.........
  Superieur en inferieur
             Afhankelijk van cliŽnten
             Onkunde en onmacht
             De twee gezichten van Freud
             Nog steeds een taboe op incest
             Een hoopgevende ervaring
             Het vrouwenteam wordt opgeheven wegens gebrek aan visie 

       C. Gebrek aan zelfreflectie
       D. De verleiding van machtsmisbruik

3. Een incompetente nieuwe directeur
      A. Blind voor misstanden in de Riagg
     B. Manipulatie, misleiding en aanzet tot corruptie
     C. Opnieuw een ontluisterend rapport
     D. Beleidsnota transculturele hulpverlening van ondergeschikt belang

Enter EN

For an English summary of the chapters below (4-8) see: 
Racial discrimination after the Bijlmer Disaster


4. De ontwikkelingen na de Bijlmervliegramp
   
     A. De tijdelijke metamorfose na de Bijlmerramp
     B. De toekomst blijft achteromkijken
      C. Verzoek om artikel over de Riagg-hulp na de ramp
     D. Angst, onverbloemde rassendiscriminatie en censuur

5. Verzet en morele autonomie
      A. Zelfrespect
     B. Valse beschuldigingen en verraad

6. Een klein rechtbankdrama
      A. Karaktermoord
      B. Verweer
      C. De terechtzitting
      D. Een komische wending
      E. Het oordeel van de rechter: niet verwijtbaar gehandeld
      F. De medemenselijkheid is de grote verliezer 
          "Rebel talent"

7. Conclusies

8. Het lot van de slachtoffers van de Bijlmerramp

9. Een psychologisch kader
   
A. De angst voor de vrijheid (theorie Fromm)
     B. Recht praten wat krom is (theorie Festinger)

10. De huiver van de vakbladen
      Maandblad Geestelijke volksgezondheid
      De Psycholoog

De teloorgang van de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek



1995-2008


NA DE RIAGG EN DE VAKBLADEN: Recht van spreken

    Intro: Een uitzonderlijke positie
   
A. Exposities cartoons over de ggz 
     B. Publicatie van boeken over de ggz
     C. CliŽnten informeren over wat wel / geen goede hulp is




Tot slot

 





Vakantiehulp in de ggz

In de zomer van 1968, na mijn eindexamen gymnasium en voordat ik psychologie zou gaan studeren, nam ik als verpleeghulp alvast een kijkje in de praktijk van de geestelijke gezondheidszorg. Eerst in de SinaÔ-Kliniek, een inrichting voor Joodse psychiatrisch patiŽnten in mijn toenmalige woonplaats Amersfoort, daarna in De Heygraeff, een inrichting voor verstandelijk gehandicapten te Woudenberg. 

De SinaÔ-Kliniek 

Geschiedenis
De SinaÔ-Kliniek lag aan de rand van Amersfoort. De omgeving herinnerde aan oorlog en dood: de kliniek was gelegen aan de Laan 1914 die overging in de Dodeweg en bevond zich op een steenworp afstand van het
Nationaal Monument Kamp Amersfoort, tijdens de Tweede Wereldoorlog Polizeiliches Durchgangslager Amersfoort dat ook als strafkamp dienst deed - voor de vele Holocaustoverlevenden in de kliniek geen gunstige ligging. De voorloper van de SinaÔ-Kliniek was Het Apeldoornsche Bosch, een instelling voor Joodse psychiatrische patiŽnten en verstandelijk gehandicapte kinderen, gelegen op een groot bosrijk terrein bij Apeldoorn. In januari 1943 werden de patiŽnten en het Joodse personeel van deze inrichting door de nazi's gedeporteerd. Vrijwel niemand keerde terug. Het Apeldoornsche Bosch was nu veel te groot geworden voor de uitgedunde Joodse bevolking. In 1960 werd de kleinere SinaÔ-Kliniek in Amersfoort geopend. In 1966, twee jaar voor mijn vakantiebaantje, was de Sinai-Kliniek uitgebreid met onder meer dagbehandeling en verpleging van bejaarden met psychische problemen. De naam veranderde in Sinai Centrum maar inwoners van Amersfoort zoals ik spraken nog steeds over de Sinai-Kliniek. De Amersfoortse kliniek is in 2010 gesloopt. Het huidige SinaÔ Centrum, een fusie tussen de Joodse Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (de Joodse Riagg) en de Sinai-Kliniek verhuisde in 2008 naar verschillende locaties in Amstelveen, Amersfoort en Amsterdam. 

naar inhoud

Aan de buitenmuur van de SinaÔ-kliniek was een betonreliŽf aangebracht dat ik als jeugdige vakantiehulp vaak heb bekeken.

Sinai Kliniek met links een betonreliŽf van Lex Horn (1916-1968)

Pas vele jaren later kwam ik op internet een duiding van het kunstwerk (zie hieronder) tegen. In het kort luidt die als volgt. Linksboven draait een bol met woeste, verzengende vlammen rond. De zeven verticalen rechts zijn een verwijzing naar de menorah, symbool van hoop en licht. In de groep van drie personen in het midden wordt de linker figuur een helpende hand toegestoken. Om die figuur heen is een beschermende hand met een tak en een duif, symbool van vrede, aangebracht. (Bron: Karel Kreuning. Stichting Nationaal Monument Kamp Amersfoort, Lex Horn.)

Toen de SinaÔ-Kliniek in 2010 werd gesloopt, is het reliŽf in Kamp Amersfoort geplaatst ter herinnering aan de moord op 1.069 patiŽnten en medewerkers van Het Apeldoornsche Bosch waaruit de SinaÔ-Kliniek is ontstaan.

naar inhoud

Mijn werk in de kliniek. Ik werkte op de gesloten afdeling waar vrouwen met de meest uiteenlopende psychische problemen bij elkaar waren gezet. Zo herinner ik mij een jong meisje, Judith, dat nymfomaan werd genoemd en achter slot en grendel zat omdat zij mannen zou verleiden, een verwarde vrouw van middelbare leeftijd die Ė zo begreep ik later Ė leed aan een concentratiekampsyndroom en een aantal oudere dames die doorgingen voor dement. Het verplegen bestond uit patiŽnten wassen, kleden en helpen met eten, bedden opmaken en dweilen. 
Een van de patiŽnten was stokoud en aan bed gekluisterd. Als ik haar lakens verschoonde, legde ik haar even op een ander bed. Ze was zo klein en licht dat het leek of ik een baby in mijn armen droeg. Alsof het begin en het einde van het leven elkaar aanraakten.
In tegenstelling tot de voorstelling op het betonreliŽf van Lex Horn werden de patiŽnten op de gesloten afdeling niet gekoesterd.
Na het ontbijt werden de niet bedlegerige patiŽnten in de zogeheten huiskamer geplant
waar ze niet mochten praten en lopen. 'Mevrouw Polak, stil!' 'Mevrouw Sanders, zit!' Alsof het honden waren. Tijdens de middagwandelingen over de smalle paadjes tussen het lage struikgewas in de binnentuin sprak ik soms met hen. Dan kwamen er zinnige verhalen en zo nu en dan ook tranen los. Maar dat was lastig voor het vaste personeel.

Op het matje. Na een week riep de directrice, een kleine vrouw met priemende ogen en een strakke knot, mij op het matje. Ze zat achter een groot bureau. Ik stond er bedremmeld voor. Als ik niet mijn mond hield en mij tot het huishoudelijk werk beperkte, kon ik vertrekken, zei ze. Ik was ontdaan maar schikte me in het verbod. Dankzij de eindexamenfeesten kwam ik mijn tweede week in de kliniek door.


D
e Heygraeff


Het werk in mijn tweede baantje op de Heygraeff beviel me beter. Ik werd aangesteld op een jongensafdeling waar ik de patiŽnten verzorgde en de zaal moest schoonhouden. De jongens waren levenslustig en de afdeling waar ik werkte was licht en open. De inrichting lag midden in het bos aan het Henschotermeer waar ik na het werk soms ging zwemmen. Met de jongens werd echter niet gecommuniceerd. Zij werden lichamelijk verzorgd en met knutselen beziggehouden. Dat was het. Vaak brak mijn hart. Zo was er een jongen van een jaar of zeventien, Theo, die nu misschien autistisch genoemd zou worden. Theo voerde een terugkerend ritueel op. Hij zette de ene voet voor de andere, leunde achterover, hief zijn armen op, zwaaide dan ritmisch met zijn bovenlijf naar voren en weer terug, en riep uit volle borst: 'LŤkkru, dikke grŪesmeelpudding met slŠgroom en een hťťťleboel nootjes, dŠt bedoel ik zuster, dŠt bedoel ik zuster!' In een eindeloze herhaling en met een verzaligd gezicht. Niemand die op het idee kwam Theo eens lekkere, dikke griesmeelpudding met slagroom en nootjes te geven. Mijn suggestie dat wel een keer te doen, werd door het vaste personeel met blikken van minachting beantwoord.  

De reden van mijn studiekeuze

Maar ik zou psychologie gaan studeren en na mijn studie misschien iets aan die misstanden kunnen doen. Dat was echter niet de reden van mijn studiekeuze. Ik ging psychologie studeren uit nieuwsgierigheid naar wat ons mensen drijft en bezielt.

naar inhoud


 

Studie KLINISCHE psychologiE AAN DE UNIVERSITEIT VAN uTRECHT



Hierboven: 

ICIP aan de Trans in Utrecht waar Jos Dijkhuis (1929-2018) in mijn tijd hoogleraar was. ICIP: afkorting van Instituut voor Clinische en IndustriŽle Psychologie, ook destijds al een benaming uit een verleden tijd.

 

 

In mijn studie klinische psychologie en opleiding tot gedragstherapeut aan de Universiteit van Utrecht leerde ik veel over angsten, depressies en psychosen. Over de mensen die ik in mijn baantjes als vakantiehulp was tegengekomen. In mijn afstudeerproject aan het toenmalige ICIP deed ik mee aan een experiment waarin het effect van diverse therapeutische interventies op slaapstoornissen werd onderzocht. In dat kader behandelde ik de deelnemende proefpersonen - onder supervisie - met gedragstherapie en Rogeriaanse counseling (een niet sturende therapie waarbij inleving in de gedachten en gevoelens van de cliŽnt centraal staat). De statistische analyses geschiedden destijds op een manier die inmiddels onvoorstelbaar is, te weten op metershoge en -brede IBM computers (zie afbeelding hieronder).

 

 

Cover scriptie over kunstwaardering Wie Wat Waarom Waardeert

Kunstpsychologie. Hoewel klinische psychologie de oorzaken en behandeling van psychische problemen bestudeert, was ik niet alleen geÔnteresseerd in een psychologie van pijn en onvermogen. Mensen hebben ook gezonde, vitale en enthousiaste kanten. Ik koos er dan ook voor mij tevens in de positieve aspecten van het dagelijks leven te verdiepen en schreef scripties over kunst en humor. Met name de kunstpsychologie kreeg mij in haar greep. Ik schreef een verhandeling over esthetische waardering met de titel Wie Wat Waarom Waardeert die de docent kunstpsychologie aan de Rijksuniversiteit Leiden tot mijn verrassing als lesstof in haar curriculum opnam. Verder sloot ik mij aan bij een werkgroep van de Stichting voor Kunstpsychologie, een initiatief van kunsthistoricus Hans Jaffť, waarin de leden hun kennis over hun psychologisch onderzoek naar esthetische waardering met elkaar deelden.

 


 

Beeldende kunst

Van jongs af aan heb ik getekend en geschilderd. Aangezien ik efficiŽnt studeerde, had ik als student tijd om mijn hart op te halen aan de beeldende kunst. Ik ging onder meer tekenen en schilderen in de inloopateliers van Genootschap Kunstliefde in Utrecht en kunstenaarsvereniging De Onafhankelijken in Amsterdam. In het studentenhuis waar ik woonde, portretteerde ik mijn huisgenoten en hun bezoekers. Verder tekende ik regelmatig twee conservatoriumstudenten uit mijn straat, een violist en een gitarist, tijdens hun spel. Ik werd geÔnspireerd om te gaan etsen door de tentoonstelling De grafiek van Goya in het Rijksmuseum in 1971 met Goya's etsenseries Los Caprichos (Grillige invallen, waarin hij de moraal van zijn tijd aan de kaak stelt) en Los desastres de la guerra (De verschrikkingen van de oorlog). Goya's Caprichos waren een inspiratiebron voor mijn latere cartoons over de ggz.
De beeldende kunst vormt een rode draad in mijn leven.

naar inhoud


 

UMC UTRECHT, AFDELING PSYCHIATRIE
P
sychofysiologisch onderzoek naar agorafobie en spinnenfobie 
&
gedragstherapeutische
behandeling



Cover onderzoeksrapport AGORAFOBIE EN SPECIFIEKE FOBIEňN
.
Aanwezig in de Universiteits-
bibliotheek Utrecht.

Wegens de economische recessie ten gevolge van de oliecrisis van 1973 was het na mijn studie moeilijk om werk te vinden. Ik kon een baan krijgen op de onderzoeksafdeling Psychiatrie van het Universitair Medisch Centrum (UMC) Utrecht om psychofysiolo-gisch onderzoek naar angst te doen mits ik zelf subsidie voor mijn salaris aanvroeg. Het werk sprak mij aan want als student had ik het vak psychofysio-logie altijd boeiend gevonden (psychofysiologie bestudeert menselijk gedrag door reacties van het lichaam te meten). Toen er door de gemeente Amsterdam subsidie werd toegekend, kreeg ik een tijdelijke, full time functie om een onderzoek uit te voeren naar het verschil tussen agorafobie (straatvrees) en specifieke fobieŽn, dat zijn fobieŽn voor specifieke, nauwkeurig te omschrijven zaken of dieren zoals vergif, spinnen of scherpe voorwerpen. 

Ik zou het onderzoek uitvoeren onder het toezicht van een projectleider. Het afdelingshoofd dat mij in dienst nam, gaf in grote lijnen een schets van de onderzoeksopzet. Van mij werd geen inbreng in die opzet verwacht. Ik diende het onderzoek uit te voeren zoals het door de projectleider was bedacht. Na afloop zou ik de deelnemende proefpersonen met gedragstherapie behandelen.


ambitie en eigenbelang van de onderzoekers

Als jonge, net afgestudeerde medewerker begon ik met de uitvoering van het onderzoek in de verwachting dat ik op de afdeling Psychiatrie van een universiteit te maken had met een team van betrokken, vakbekwame onderzoekers. Hoe kon ik weten dat de ambities en het eigenbelang van de onderzoekers belangrijker waren dan de kwaliteit van het onderzoek en het belang van de proefpersonen annex cliŽnten?

Hieronder doe ik verslag van mijn wederwaardigheden op de onderzoeksafdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht.  

Huisvesting

Destijds heette het UMC Utrecht het Academisch Ziekenhuis Utrecht (AZU). Het hoofdgebouw was gevestigd tussen de spoorbaan Utrecht-Arnhem en de Catharijnesingel, aan de rand van het centrum. In de woonwijk tussen het hoofdgebouw en de singel bezat het AZU diverse panden. De onderzoeksafdeling van de afdeling Psychiatrie - toentertijd Research Afdeling Psychiatrie genoemd - was gehuisvest in een klein herenhuis aan de Schroeder van der Kolkstraat 10.
Behalve ikzelf werkten er zeven personen: een afdelingshoofd, vier wetenschappelijk medewerkers, een statisticus en een secretaresse. Het fobieŽnonderzoek werd verricht in het raamloze middengedeelte van de zolderetage die geheel zwart was geverfd - vloer, wanden en plafond. De onderzoeksruimte werd geflankeerd door twee kleine zolderkamers met een dakkapel. In de ene kamer werkten mijn (meestal afwezige) collega-klinisch psycholoog/gedragstherapeut en ik; in de andere kamer een pijprokende bioloog die de initiatiefnemer van het fobieŽnproject was en er de leiding over had. Zijn kamer stond vol psychofysiologische registratieapparatuur. Op de zolderetage rook het naar pijptabak en lysol.




Hoofdingang van het AZU dat in 1991 is gesloopt

naar inhoud


Theoretisch kader: het hyperventilatiesyndroom (HVS) en agorafobie 

Het theoretisch kader m.b.t. agorafobie dat op de onderzoeksafdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht werd gehanteerd luidde als volgt.

Uit de wetenschappelijke literatuur is bekend dat agorafobie een brede, aspecifieke angst is voor uiteenlopende ruimtelijke situaties zoals openbaar vervoer, liften, tunnels en warenhuizen, en situaties die betrekking hebben op ziekte, ongeval en dood zoals ziekenhuizen en kerkhoven. Vaak beginnen de klachten na een belastende periode zoals een recent doorgemaakte ernstige ziekte, oververmoeidheid, depressie, het overlijden van een dierbare of hevige teleurstellingen. Die stress leidt vaak tot hyperventilatie, dat is een ademhalingspatroon waarbij de ademhaling sneller of dieper is dan nodig voor de behoeften van het lichaam. Door het versneld uitademen van koolzuur (CO2) daalt het koolzuurgehalte in het bloed. Dat kan geen kwaad maar het brengt wel een scala aan symptomen met zich mee.

Veelvoorkomende klachten bij hyperventilatie zijn: duizeligheid, benauwdheid, hartkloppingen, pijnlijke steken in en druk op de borst, een gevoel van onwerkelijkheid, het gevoel flauw te zullen vallen en tintelingen en krampen in de spieren. De hyperventilatie komt in aanvallen of is chronisch. Deze klachten veroorzaken op hun beurt paniek zodat de betrokkene in een vicieuze cirkel van angst terechtkomt. Want hyperventilanten weten in de regel niet wat de oorzaak van hun klachten is. Ze worden steeds geconfronteerd met onvoorspelbare, angstwekkende symptomen. Uit onwetendheid benoemen ze hun lichamelijke reacties vaak verkeerd. Hartkloppingen zouden wijzen op een naderend hartinfarct of duizeligheid op een mogelijke hersentumor. Omdat ze doorgaans vele specialisten bezoeken die ook niet weten wat er aan de hand is, hebben ze vaak dikke medische dossiers. 

Vermijdingsgedrag. Langzamerhand beginnen ze hun bewegingsruimte te beperken tot een vertrouwde omgeving: het huis
. Dit vermijdingsgedrag is vaak niet voldoende om de angst te sussen want ook de angst om binnenshuis een paniekaanval te krijgen, is groot, vooral als de betrokkene alleen thuis is. Alleen al de verwachting dat de angstwekkende symptomen kunnen optreden is voldoende om een paniekaanval uit te lokken. Mensen met agorafobie, hierna agorafobici genoemd, hebben dan ook steeds behoefte aan het gezelschap van een vertrouwd persoon. 
Het hier beschreven circulaire patroon van klachten wordt het hyperventilatie-syndroom (HVS) genoemd.

Behandelcombinatie. De behandelmethode die bij specifieke fobieŽn met succes wordt toegepast Ė
systematische desensitisatie oftewel het stapje voor stapje ongevoelig maken voor een gevreesde situatie Ė helpt niet bij agorafobie. Bij de behandeling van agorafobici wordt een combinatie van technieken toegepast: 
1) Cognitieve gedragstherapie: het geven van een verklaring voor de als bedreigend ervaren symptomen.  
2) Ademhalingstherapie: door regulatie van de ademhaling
meer rust en energie creŽren teneinde stress- en panieksituaties het hoofd te kunnen bieden.
3) Exposure: blootstelling aan de gevreesde situaties.

naar inhoud

Grootschalig opgezet onderzoek: complexe cerebrale constructie

Uit een eerder onderzoek door de klinisch psycholoog/gedragstherapeut van de onderzoeksafdeling Psychiatrie was gebleken dat agorafobici niet met een toename in angst, uitgedrukt in onder meer hartslag- en ademhalingsfrequentie, reageren op een film met ruimtelijke situaties (een tunnel, perron en lift), situaties die zij zeggen te vrezen.* In een grootschalig opgezet vervolgonderzoek (dat ik diende uit te voeren) borduurde de bioloog van de afdeling daar in extenso op voort. 
Doel van het onderzoek was om het agorafobiecomplex nader te bestuderen door het te contrasteren met een specifieke fobie. Als specifieke fobie was om praktische redenen gekozen voor een spinnenfobie. De onderzoeksopzet die de bioloog, tevens projectleider, had bedacht, bleek onpraktisch en soms regelrecht onbeholpen te zijn; niet bepaald wat in de Angelsaksische vakliteratuur een "elegante" opzet wordt genoemd, dat wil zeggen doelgericht, duidelijk en eenvoudig. Met zijn ingewikkelde, cerebrale opzet leek de bioloog iets te willen forceren. Zijn ambitie was om maar liefst twaalf hypotheses tegelijkertijd te toetsen. Alsof zijn onderzoek het definitieve wetenschappelijk antwoord op alle vragen over fobieŽn moest geven.
En zoals hieronder zal blijken, had de projectleider in die ambitieuze cerebrale constructie de menselijke factor veronachtzaamd.

*Jac Hoevenaars. Psychofysiologische reacties van agorafobici op per video gepresenteerde ruimtelijke situaties. Research Afdeling Psychiatrie van het Academisch Ziekenhuis Utrecht (heden: afdeling Psychiatrie UMC Utrecht). Interne publicatie, 1976.

 

Beklemmende sfeer

De projectleider had zich als bioloog bekwaamd in psychofysiologische registraties maar had nooit cliŽnten behandeld. Op de afdeling had hij tot dan toe als psychofysiologisch adviseur in het psychologisch onderzoek een dienende functie gehad. Het fobieŽnproject was door hemzelf bedacht en opgezet. Aangezien er cliŽnten aan het project deelnamen, was hij voor de uitvoering qua kennis en ervaring evenwel afhankelijk van een klinisch geschoolde onderzoeker. Toen ik mij als klinisch psycholoog/gedragstherapeut aandiende, nam het afdelingshoofd mij in dienst teneinde het fobieŽnproject ten uitvoer te kunnen brengen. Ik kreeg de indruk dat de projectleider, die zo'n vijf jaar ouder was dan ik, zich door het afdelingshoofd afgescheept voelde met een jonge vrouw die hij als onderzoeker niet echt serieus kon nemen; een jonge vrouw van wie hij voor uitvoering van zijn onderzoek bovendien afhankelijk was.

Zo'n omvangrijk project kon ik natuurlijk niet in mijn eentje uitvoeren. De projectleider droeg mij op stagiaires te zoeken die mij bij het onderzoek als experimentator binnenshuis konden helpen. Er meldden zich twee bijna afgestudeerde klinisch psychologen aan, vrouwen die iets jonger waren dan ik. Hoewel de studenten en ik een capabel team vormden, gedroeg de projectleider zich tegenover ons bits en dwingend. Hij was humeurig en gespannen
, en gaf ons in korte, afgebeten zinnen een training in het bedienen van de  psychofysiologische registratieapparatuur.

Op de zwarte zolder hing een beklemmende sfeer. Marina de Wolf-Ferdinandusse, oprichter van de Stichting Fobieclub Nederland en moeder van een van de stagiaires, troostte ons.*


*Marina de Wolf-Ferdinandusse

Marina de Wolf-Ferdinandusse (1924-1997) studeerde medicijnen tot ze in de Tweede Wereldoorlog in het verzet ging. Ze maakte haar studie niet af. Na een aantal moeilijke jaren in haar persoonlijk leven kreeg ze in 1962 last van hyperventilatie, paniekaanvallen en agorafobie. Aangezien 'angst' door behandelaars destijds nog niet echt serieus werd genomen, richtte zij in 1968 de Stichting Fobieclub Nederland op. Via de Fobieclub wilde ze mensen met angst persoonlijk steunen en met elkaar in contact brengen, en doorverwijzen naar bekwame behandelaars. Dertig jaar lang gaf ze het tweemaandelijks blad de Fobievizier uit. Zelf overwon Marina de Wolf haar angsten met behulp van cognitieve gedrags-therapie, destijds een nieuwe behandelmethode voor agorafobie en paniek. 

Ze werd iemand met een verstrekkende invloed. Zo heeft ze bijgedragen aan de vestiging van het behandelcentrum Marina de Wolf in Ermelo dat zich richt op angst- en dwangstoornissen, en publiceerde ze samen met de (voormalig) psychologen van de onderzoeksafdeling Psychiatrie van het AZU (heden UMC Utrecht) boeken over angst: met afdelingshoofd Evert Joost Zwaan Leven met angst: over het optreden en bestrijden van fobieŽn (Van Gorcum 1975) en met Jac Hoevenaars Met angst en beven: over angsten en fobieŽn (Uitgeverij Ad. Donker 1985).

Van de sinds 1982 bestaande Riagg's had ze geen hoge pet op: "Veel mensen zijn, als ze bij mij komen, al bij een Riagg geweest en willen daar nooit meer heen." Ze kon mijn kritische boek over de Riagg's Niet storen (1997) dan ook onderschrijven en beval het vlak voor haar dood aan de hoofdredacteur van het maandblad Opzij aan.*

In 1988 ontving ze van Opzij de HarriŽt Freezerring voor haar werk op het gebied van de emancipatie van de vrouw. De Fobieclub Nederland groeide uit tot wat heden de Angst, Dwang en Fobie stichting is. 

Ik heb Marina de Wolf gekend als een kleurrijke vrouw met een enorm gevoel voor humor.

*In memoriam Marina de Wolf, Cisca Dresselhuys, Opzij, juni 1997.

Lees het levensverhaal van Marina de Wolf: Bloemen van geluk moet je zelf planten. Daan Heerma van Voss, 2018 (geÔllustreerd met vele fraaie foto's van de jonge Marina de Wolf).


Tegenwicht

Om mij na het werk op te laden, ging ik na een snelle hap in de ziekenhuiskantine drie ŗ vier avonden per week naar de Rijksakademie van Beeldende Kunsten in Amsterdam om te tekenen. Ook luisterde ik veel naar muziek en plande ik in het weekend leuke uitjes. Zo probeerde ik mijn vitaliteit te bewaren.

 

Het onderzoeksdesign in grote lijnen

Confrontatie met angst. Na de training in het registreren van hartslagfrequentie, ademhalingsdiepte en -frequentie, en het elektrisch geleidingsvermogen van de handpalmen dienden de stagiaires en ik bij negen agorafobici, elf spinnenfobici en een controlegroep van elf personen te onderzoeken in hoeverre er sprake was van angst en paniek - in rust en tijdens de confrontatie met de door de fobici gevreesde situaties, op film ("in vitro") en in het echt ("in vivo"). In rust keken de proefpersonen naar een film met aangename, neutrale beelden. Daarna volgden films van spinnen en van door agorafobici gevreesde ruimtelijke situaties (een druk perron, een tunnel en een lift). De films duurden elk drie minuten en werden ondersteund door rustgevende muziek. In vivo werden de spinnenfobici geconfronteerd met een levende spin in een glazen potje op zithoogte op een meter afstand, De spin was een tegenaria domestica, een veel voorkomende bruine huisspin met lange poten. De agorafobici dienden in de in vivo-situatie een circa vijftien minuten durende tocht te maken door een drukke stationshal en een donkere tunnel, en in een lift. Over deze in vivo confrontaties volgt hieronder meer. De mate van angst werd gemeten met psychofysiologische registraties en zelfbeoordelingvragenlijsten.  

Met en zonder vertrouwde metgezel. Alle proefpersonen dienden de experimentele procedure twee maal te doorlopen: eenmaal zonder en eenmaal met een zelf meegebrachte vertrouwde metgezel.

Verkrampt. De proefpersonen verkeerden per sessie (met en zonder vertrouwde metgezel) bijna een uur in de afgesloten zwartgeschilderde onderzoeksruimte. Bovendien dienden ze doodstil te blijven zitten. Ze werden expliciet verzocht niet te kuchen, hoesten, praten of te bewegen omdat ze anders de psychofysiologische registraties zouden verstoren. Verder mochten ze de ogen niet sluiten en geen contact met anderen zoeken, dus ook niet met hun zelf meegebrachte vertrouwde metgezel. Dit was uiteraard een onaangename, zelfs verkrampte situatie. Later bleek het dan ook om een onmogelijke opdracht te gaan.

Onverkwikkelijke procedure. Teneinde betrouwbare de ademhalingsregistraties te verkrijgen, moest voorafgaande aan de registraties een truc worden toegepast (de reden daarvan is in deze context te complex om uit te leggen): de proefpersonen dienden met gesloten mond en dichtgeknepen neus een aantal quasi-ademhalingsbewegingen te maken. Dit was voor de agorafobici die het vaak benauwd hebben een onverkwikkelijke procedure.

Metingen tijdens het buitentraject. Om praktische redenen werd tijdens de buitentocht alleen de hartslagfrequentie geregistreerd. Alvorens naar buiten te gaan, werd de hartslag gemeten terwijl de proefpersonen op een vaste plaats loopbewegingen maakten om de hartslag binnenshuis te kunnen vergelijken met de hartslag buitenshuis. Buiten liep ik tien meter achter de met elektroden beplakte proefpersonen met een draagbare taperecorder die ik tegelijk met het draagbare hartslagregistratieapparaat van de proefpersonen startte. In de taperecorder sprak ik in wanneer de proefpersonen de stationshal, lift of tunnel betraden. De proefpersonen moesten zonder mij de lift in. Dan rende ik zo hard als ik kon via de trap naar beneden om de betrokkenen bij de liftdeur hijgend op te wachten. 
Op de afdeling werden beide apparaten tegelijkertijd afgespeeld om vast te stellen welke hartslag bij welk deel van het buitentraject hoorde. De twee apparaten bleken overigens niet synchroon te lopen waarvoor de projectleider op ondoorgrondelijke wijze corrigeerde.

Duur van het onderzoek. Aan de experimentele procedure ging een gewenningssessie van een uur vooraf zodat de proefpersonen konden wennen aan de psychofysiologische metingen. De gehele experimentele procedure duurde, inclusief de gewenningssessie en het invullen van diverse vragenlijsten, per persoon zes uur.

Draaiboek. De projectleider had een draaiboek met instructies samengesteld dat de experimentator (een de stagiaires of ik) diende te volgen.

Behandeling. Aan de deelnemende agora- en spinnenfobici werd verteld dat ze na afloop voor hun fobie zouden worden behandeld.

De (inmiddels verbouwde) donkere Van Sijpesteijntunnel, afgekort als de Sijp, nabij Utrecht CS behoorde tot het traject dat de proefpersonen dienden te doorlopen - een voor agorafobici beangstigende situatie.

naar inhoud


Geen feedback, geen evaluatie, geen afdelingshoofd 

Tijdens het experiment bleef de bioloog in zijn kamertje te midden van de registratieapparatuur. Het contact met de proefpersonen annex cliŽnten verliep via de stagiaires en mij. 
Zowel het afdelingshoofd, een psycholoog, als mijn collega-klinisch psycholoog/ gedragstherapeut, met wie beiden ik het overigens goed kon vinden, waren inhoudelijk niet bij het fobieŽnonderzoek betrokken - alsof het een privť-project van de bioloog betrof waarvoor zij niet verantwoordelijk waren. Er was geen sprake van voortgangs- of evaluatiegesprekken. Bovendien vertrokken de twee psychologen tijdens mijn aanstelling naar andere banen met meer status terwijl de vacatures niet werden ingevuld.
Met een norse bioloog zonder behandelervaring werd ik als jonge onderzoeker en behandelaar, kortom, voor de leeuwen gegooid. 


Gebrek aan empathie

Het verging de proefpersonen annex cliŽnten al evenzo: het onderzoek was door de projectleider zodanig opgezet dat zij niet van tevoren wisten wat hen precies te wachten stond. Tijdens het experiment werden ze zonder waarschuwing met hun grootste angst geconfronteerd: de agorafobici met een tocht buitenshuis zonder vertrouwd metgezel en de spinfobici met een levende spin. Door dit gebrek aan empathie werd het onderzoek voor hen vaak een ware kwelling.* 

*Heden zou dit project niet voldoen aan de voorwaarden van de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek (WMO). Als voorbeeld van ongeoorloofd psychologisch onderzoek geeft de WMO experimenten waarbij de proefpersonen aan een frustrerende procedure worden onderworpen. Zie: Gedragswetenschappelijk onderzoek en de WMO.


Verwrongen situatie

De projectleider stuurde het onderzoek achter de schermen. De uitvoering was in handen van de stagiaires en mij. Die situatie bracht met zich mee dat bij de stagiaires en mij soms de indruk ontstond dat de voor de proefpersonen annex cliŽnten onaangename onderzoeksprocedure niet de verantwoordelijkheid was van de projectleider maar die van ons. Wij joegen de proefpersonen immers in eigen persoon angst aan - voor klinisch psychologen (in spe) en mij als toekomstig behandelaar een verwrongen situatie.
Hieronder ga ik dieper in op de wijze waarop ik met deze situatie omging.

naar inhoud

Het belang van de proefpersonen annex cliŽnten

Tegen de stroom in heb ik tijdens de gehele experimentele procedure geprobeerd het belang van de proefpersonen, tevens mijn toekomstige cliŽnten, zo goed mogelijk te verdedigen. De opvallendste ongerijmdheden in het onderzoek en mijn reactie daarop waren als volgt:

Agorafobici weliswaar overrompeld met tocht buitenshuis maar zo goed als gevrijwaard van angst 

Hypothese. De belangrijkste van de twaalf hypotheses was: de angst van agorafobici is zonder een
zelf meegebrachte vertrouwde metgezel groter dan in vertrouwd gezelschap. Die hypothese kon om de volgende reden niet worden getoetst. 

Steeds in vertrouwd gezelschap. In zijn onderzoeksopzet was de projectleider er niet van uitgegaan dat de agorafobici zich tijdens de gehele experimentele procedure relatief veilig zouden voelden. Dat was echter wel het geval. Binnenshuis, op de afdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht, verkeerden ze steeds in het geruststellende gezelschap van specialisten op het gebied van agorafobie. En zoals ik hierna laat zien, bleef de angst ook buitenshuis binnen de perken.

Kalmering. Terwijl de projectleider als medewerker van een afdeling die zich intensief bezighield met agorafobie bekend was met de angst van agorafobici, had hij besloten hen tijdens het experiment ongevraagd bloot te stellen aan hun grootste angsten: een rondgang zonder vertrouwd metgezel door een donkere tunnel, in een benauwde lift en over een druk perron.
Toen ze vernamen dat ze buitenshuis zonder gezelschap zo'n tocht zouden gaan maken, sloeg bij de agorafobici dan ook in veel gevallen de paniek toe. Aangezien hen niet van tevoren was verteld wat hen tijdens het onderzoek te wachten stond, was er sprake van een overrompeling. De angst van de proefpersonen ging me aan het hart. Alvorens op stap te gaan, kalmeerde ik hen steeds uitvoerig.

Een substituut vertrouwd metgezel. Verder was in het onderzoeksdesign opgenomen dat ik buiten met een recorder steeds zo'n tien meter afstand achter de agorafobici liep. Hoe had de projectleider kunnen denken dat ik een wandelend registratieapparaat was? Voor mij liepen bange mensen. Ik was hun aankomend behandelaar. Het was voor mij onmogelijk om hun angst alleen te registreren en verder te negeren. Ik hield me niet aan de opdracht van de projectleider om geen contact met mijn proefpersonen te maken. Onderweg beantwoordde ik hun angstige blikken naar achteren steevast met een glimlach, een bemoedigend knikje of geruststellende gebaren. De agorafobici wisten dat ze zich op mij konden verlaten. Ze voelden zich veilig. In hun tochten zonder zelf meegebrachte gezelschap werd ik een substituut vertrouwd metgezel. 

Dat alles betekende dat de agorafobici het gehele experiment in vertrouwd gezelschap verkeerden. Er was dan ook geen verschil in hun psychofysio-logische en zelfgerapporteerde angstreacties in de onderzoekssituaties "met" en "zonder" vertrouwd gezelschap. 

De enige uitzondering. De enige situatie waarin de agorafobici statistisch gezien een sterkere angstreactie hadden dan de controlegroep was de minuut in de lift zonder de zelf meegebrachte vertrouwde metgezel. De verklaring hiervoor is dat ik in de lift niet meeging en de proefpersonen mij ook niet konden zien. Het was het enige minuutje in de zes uur durende experimentele procedure waarin ze op zichzelf aangewezen waren. Verder is de mogelijkheid om in een lift vast te komen zitten een van de grootst denkbare angsten van agorafobici. Sommige proefpersonen kwamen dan ook tollend van duizeligheid de lift uit.

De schade beperkt. Terugblikkend, was ik blij dat ik door onnadenkendheden in de onderzoeksopzet voor mensen die onverhoeds met hun grootste angst werden geconfronteerd tijdens bijna de gehele onderzoeksprocedure een steun en toeverlaat kon zijn, en aldus de schade kon beperken.  

Overrompeling van spinnenfobici met levende spin leidt tot dramatische taferelen en minitherapie tijdens onderzoek

Hypothese. Een tweede belangrijke hypothese was dat mensen met een specifieke fobie te allen tijde met angst reageren op het object van hun fobie (in dit geval een spin) - zowel op film als in het echt - terwijl de angstreacties van agorafobici op situaties die zij zeggen te vrezen (tunnel, lift, perron) alleen buitenshuis (zonder vertrouwd gezelschap) optreden en niet in reactie op een film. Die hypothese kon niet worden getoetst. Hierboven vermeldde ik al dat de agorafobici door onnadenkendheden in de onderzoeksopzet - op de lift na - buitenshuis niet bang waren. Hieronder volgt een tweede verklaring.

Gebrekkige voorbereiding van het onderzoek. De projectleider had verzuimd van tevoren onderzoek naar een spinnenfobie te doen of achtergrondinformatie over de fobie te verzamelen. Wegens die gebrekkige voorbereiding was het hem niet bekend dat de paniek en walging bij het zien van een levende spin voor spinnenfobici intens konden zijn. Wanneer de experimentator na de film aankondigde dat ze met een levende spin in een potje zouden worden geconfronteerd, gruwden de spinnenfobici. Volgens de instructies in het draaiboek van de projectleider diende de experimentator daaraan quasi geruststellend toe te voegen dat de spin gedurende het onderzoek niet uit het potje zou komen.
Aangezien de spinfobici voorafgaande aan het onderzoek niet wisten wat hen te wachten stond, was er wederom sprake van een overrompeling.

Minitherapie. Voordat het potje met de spin tevoorschijn kwam, stelde ik de spinnenfobici uitgebreid gerust. Dat nam in de regel aardig wat tijd in beslag. In feite gaf ik mijn bange proefpersonen tijdens het onderzoek een therapiesessie in notendop. 

"Maar dŠt was niet afgesproken!" De minitherapie voorkwam echter niet dat de levende spin heftige reacties opriep: de proefpersonen sloegen de handen voor de ogen, wendden zich met een ruk af, schreeuwden, huilden of begonnen te kokhalzen. Eťn van hen sprong op uit haar stoel en riep ontsteld: "Maar dŠt was niet afgesproken!" Een ander weigerde verdere deelname aan het onderzoek.

Onbruikbare psychofysiologische registraties. Door de heftige reacties van de proefpersonen schoten de elektroden op borst en hand, en de kwikdraden om de romp die de ademhaling registreerden soms los. Aldus werden vele psychofysiologische registraties onbruikbaar. Uit deernis met mijn proefpersonen besloot ik in sommige gevallen om de confrontatie met de spin over te slaan. De nog bruikbare registraties waren van een paar spinnenfobici die na mijn minitherapie zo rustig waren geworden dat ze de moed opbrachten om zonder hevige angstreacties een poosje naar de spin in het potje te kijken. In dat geval was er geen sprake meer van een authentieke psychofysiologische reactie op de levende spin. 

Dit alles betekende dat de bovengenoemde hypothese - wegens een gebrek aan betrouwbare registraties - niet kon worden getoetst. Afgezien van de ethische bezwaren verloor het onderzoek aldus wederom aan betekenis.

De volgende voorvallen illustreren de walging van de spinnenfobici verder:
- Een van de proefpersonen weigerde bij het afscheid een stagiaire de hand te geven omdat de stagiaire het potje met de spin had vastgehouden.
- Een paar proefpersonen weigerden op de kruk waarop het potje met de spin had gestaan te zitten.

 

Vooruitzicht op een behandeling

De fobici hielden het onderzoek vol omdat zij zeker wisten dat er na afloop een behandeling zou volgen. Dat gold ook voor mijzelf. Zodra een proefpersoon het volledige onderzoekstraject had afgelegd, wist ik niet hoe snel ik hem of haar in therapie moest nemen, ook de spinfobicus die het experiment had afgebroken.

naar inhoud

Uitgeput

Na afloop van de experimentele fase voelde ik me fysiek en mentaal uitgeput. Leeggezogen. Ik kon de ene voet nauwelijks meer voor de andere krijgen.
Ik zag dat de projectleider tevreden was dat ik als jonge vrouw de klus had geklaard. Tot mijn opluchting liet hij zijn gebruikelijke bitse gedrag varen. 

Tijdens mijn bezoek aan de Documenta, een tentoonstelling van actuele beeldende kunst in Kassel, en een zonnige vakantie kon ik afstand nemen van alle perikelen en voelde ik me weer vitaal.

 

Een onbeduidend en belastend onderzoek

Nu het experiment was voltooid, ging ik verder met de gedragstherapeutische behandeling van de proefpersonen die aan het onderzoek hadden deelgenomen. Ook begon ik aan het met de hand tellen van de hartslagen, ademhalingen en elektrische impulsen van de huid die waren uitgeschreven op vele meters millimeterpapier per proefpersoon. Want er was destijds geen computer die dat kon. Bij het tellen en het maken van tabellen en grafieken kreeg ik gelukkig hulp van twee (nieuwe) stagiaires. Daarop volgden de statistische analyses. De cijfers toonden objectief aan dat de belangrijkste hypotheses niet konden worden getoetst om redenen die ik hierboven heb beschreven.   

Het oorspronkelijke doel van het psychofysiologisch onderzoek was om twaalf hypotheses over fobieŽn te toetsen. Volgens wetenschappelijke maatstaven konden echter slechts drie harde bewijzen worden geleverd: 

  1. Psychofysiologische metingen lieten zien dat agorafobici niet met angst reageerden op een film met ruimtelijke situaties (tunnel, perron, lift), situaties die zij zeggen te vrezen. Het onderzoek vormde een replicatie van een al eerder door de klinisch psycholoog/gedragstherapeut van de afdeling verricht onderzoek en leverde geen nieuwe inzichten op. 

  2. Psychofysiologische metingen en vragenlijsten lieten zien dat spinnenfobici met angst reageerden op filmbeelden met spinnen - een open deur.

  3. Agorafobici hadden gedurende ťťn minuut in een lift zonder vertrouwde metgezel een significant hogere hartslagfrequentie dan een controlegroep - het enige, niet eerder experimenteel aangetoonde maar bescheiden feitje over agorafobie in een grootschalig opgezet onderzoeksproject.

Het ambitieuze, voor de fobici, de stagiaires en mijzelf inspannende, belastende onderzoek was dus onbeduidend: het droeg zo goed als niets bij aan de kennis over fobieŽn.

naar inhoud


Onderzoeksrapport*

Nalatige projectleider. Inmiddels had de projectleider zijn belangstelling voor het onderzoek verloren. Ik achtte het niet uitgesloten dat hij de ogen sloot voor de mislukking van zijn ambitieuze project. Dus stond ik er bij de verslaggeving alleen voor. In een onderzoeksafdeling zonder hoofd en met een nalatige projectleider had ik er natuurlijk ook de brui aan kunnen geven. Bovendien vroeg de gemeente Amsterdam, die mij subsidie gaf, niet om verantwoording. 

Objectief, wetenschappelijk rapport. Het kwam echter niet in mij op om een onderzoeksverslag achterwege te laten. Ik voelde me verantwoordelijk voor het schrijven van een eerlijk en zorgvuldig verslag met gefundeerde verklaringen voor alle resultaten en voorzien van de technische details over de psychofysiologische registratiemethodes. Ik heb dan ook een nauwgezet rapport geschreven en de twaalf hypothesen stuk voor stuk besproken - alles in objectieve, wetenschappelijke termen. Van de dramatische taferelen die zich tijdens het experiment hadden voorgedaan, maakte ik - zoals dat in een wetenschappelijk rapport hoort - op zakelijk wijze melding. 

"Onmenselijk".
Het bloed kruipt echter waar het niet gaan kan. Ik kon het niet laten om in het neutrale rapport, temidden van alle feiten, getallen, tabellen en technische details, ťťn keer ongezouten mijn mening te geven: ik noteerde dat het "onmenselijk" was om fobici ongevraagd met het object van hun angst te confronteren.

Hoofdbrekens. Gezien de omslachtige, gebrekkige onderzoeksopzet en de falende psychofysiologische registraties kostte het mij hoofdbrekens om de veelal onoverzichtelijke resultaten in een zinnig kader te plaatsen. Vaak knarsten mijn hersenen. In het eindrapport kwamen veelvuldig zinnen voor als: 'Dit komt omdat in de onderzoeksopzet niet aan dit of dat is gedacht' en 'Dat strookt niet met de hypothese vanwege die en die verstorende factoren'. Toch lukte het me uiteindelijk om voor alle tegenstrijdige bevindingen sluitende verklaringen te vinden Ė een monnikenwerk.

Conclusie. Hoewel de confrontatie van de agorafobici met filmbeelden van ruimtelijke situaties een herhaling van een al eerder verricht onderzoek vormde en  spinfobici per definitie met angst op filmbeelden van spinnen reageren, wilde ik het onderzoek niet helemaal overbodig verklaren: ik concludeerde in het rapport dat het verschil in reacties van de agorafobici en de spinfobici op de films met de door hen gevreesde situatie aantoonde dat agorafobie uit de categorie 'fobieŽn' moest worden gelicht; een aanbeveling waarnaar in de praktijk echter allang werd gehandeld - ook door mijzelf wanneer ik een proefpersoon die het gehele onderzoekstraject had doorlopen in behandeling nam (zie hierboven: Behandelcombinatie).

*Psychofysiologisch onderzoek naar het verschil tussen agorafobie en specifieke fobieŽn.
Research Afdeling Psychiatrie van het Academisch Ziekenhuis Utrecht (heden: afdeling Psychiatrie UMC Utrecht). Interne publicatie, 90 pp. Saar Roelofs, maart 1978.
Dit wetenschappelijke rapport is aanwezig in de U
niversiteitsbibliotheek Utrecht.  

naar inhoud

Geen belangstelling voor eindverslag: duur onderzoek gaat 
in rook op

Ik verspreidde het eindverslag onder de medewerkers van de afdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht. Mijn collega's van de onderzoeksafdeling, onder wie de projectleider zelf, toonden geen teken van belangstelling. Ook het voormalige afdelingshoofd dat mij had aangesteld en mijn vroegere collega-klinisch psycholoog/gedragstherapeut waren niet in het rapport geÔnteresseerd.

Vaak wordt een onderzoek pas gewaardeerd als de hypotheses worden bevestigd en het onderzoek positieve wetenschappelijke resultaten oplevert. In mijn rapport trok ik de conclusie dat de belangrijkste hypotheses niet konden worden bevestigd door fouten in de onderzoeksopzet en andere mislukkingen - euvels die ik stuk voor stuk besprak. Mogelijk hadden de projectleider en mijn (ex)collega's niet verwacht dat ik het falen van het onderzoek onomwonden zou noteren. Met mijn zorgvuldige eindverslag kon de afdeling geen goede sier maken. Ik acht het niet uitgesloten dat het rapport om die reden door alle betrokkenen werd genegeerd.

Zo is een duur, grootschalig opgezet onderzoek waaraan ruim 45 personen - wetenschappelijk medewerkers, proefpersonen, stagiaires en facilitaire medewerkers van het UMC (de Audiovisuele dienst die de films met muziek maakte en de afdeling Elektronika die assisteerde bij de psychofysiologische registratieapparatuur) - hadden bijgedragen, in rook opgegaan. 

Ik vroeg me af of - behalve ikzelf en misschien de stagiaires - iemand iets van het onderzoek had geleerd. 

 

Grillige ambities

Tot mijn verbazing opperde de projectleider een half jaar na het verschijnen van mijn eindverslag de mogelijkheid om samen met mij in een wetenschappelijk tijdschrift een artikel over het fobieŽnproject te publiceren. Na zijn langdurige desinteresse in het project vond ik zijn voorstel niet alleen getuigen van ongrijpbare, grillige ambities maar ook - wederom - van een gebrek aan empathie. Een hernieuwde samenwerking met de projectleider was voor mij ondenkbaar. Bovendien zou geen enkel vakblad belangstelling hebben voor een onderzoek met een onbeholpen en ethisch dubieuze opzet.

naar inhoud

SUCCESVOLLE behandeling

Licht en ruimte. Gelukkig was de behandeling van de proefpersonen een onverdeeld succes. 
Ik vond dat ze de behandeling dubbel en dwars hadden verdiend: de therapie vormde een schadeloosstelling voor de doorstane angsten. Tijdens de therapiesessies was het alsof er op die beklemmende, zwarte zolder ineens licht en ruimte  kwam.

Agorafobici.
De behandeling van de agorafobici was gebaseerd op het in de onderzoeksafdeling van het UMC Utrecht gehanteerde theoretisch kader m.b.t. het hyperventilatiesynndroom (HVS) en de daaruit voortvloeiende behandelcombinatie: 

1) Cognitie. Zoals aanbevolen, richtte de therapie zich eerst op cognitieve processen - op interne prikkels en gedachten over de angst. Ik legde de agorafobici uit dat hun onverklaarbare en angstwekkende symptomen het gevolg waren van hyperventilatie en dat ze in een vicieuze cirkel van angst verzeild waren geraakt. Die uitleg vormde vaak een opluchting. 

2) Ademhalingstherapie. Aangezien de meeste hyperventilanten geneigd zijn snel en hoog in de longen te ademen, leerde ik hen vervolgens de ademhaling te verruimen door het middenrif te gebruiken en langzaam en diep in de buik te ademen. Een dergelijke ademhaling creŽert een vrije, spontane beweging in de romp, en geeft de rust en energie waarmee men stress- en panieksituaties het hoofd kan bieden. Ik zag vaak dat de cliŽnten na enige oefening in de verruimde ademhaling als het ware "wakker" werden, d.w.z. energiek en aanwezig. Ik stopte met de therapie als de buikademhaling voor de cliŽnten geen "oefening" meer was maar een natuurlijke, moeiteloze beweging. In mijn ervaring als behandelaar vormde de ademtherapie de kern van de behandeling
.*

3) Exposure. Ter afronding ging ik met de agorafobici naar buiten om hen bloot te stellen aan de door hen gevreesde situaties. Als gevolg van hun rustig geworden ademhaling konden ze nu hun vaak jarenlange straatvrees afwennen. 
Daarbij  improviseerde ik. Aanvankelijk liep ik met de cliŽnten zij aan zij. Daarna 'doseerde' ik mijn gezelschap. Ik liep bijvoorbeeld tien meter voor of achter de betrokkene, kwam hem/haar tegemoet of sprak een ontmoetingsplek af. 
Op een zonnige dag ging ik eens met een cliŽnt die haar angst al grotendeels had overwonnen naar een terras aan een werfkelder van de Oudegracht. Het terras was druk bevolkt, voor iemand met agorafobie doorgaans een onaangename situatie. Ik bestelde koffie. Op een gegeven moment zei ik dat ik even naar het toilet moest. Dat was niet waar. Ik wilde testen of ik mijn cliŽnt een minuutje alleen kon laten op het volle terras. Toen ik terugkwam, bleek ze mijn plannetje te hebben doorzien. Ze was zo geamuseerd over mijn opzet dat haar angst geen kans had gekregen.
Dat bleek het laatste zetje te zijn bij de definitieve overwinning van haar angst.

O.b.v. een literatuurstudie spreekt de leider van het fobieŽnproject het vermoeden uit dat ademhalingstherapie geen noodzakelijke behandeling is maar een tactiek om de aandacht van de angst af te leiden. Zie: Is ademtherapie een rationele placebo?  B.G. e.a., Dth 1992, no. 3.


Spinnenfobici
. Voor de spinnenfobici gebruikte ik de beproefde techniek van de systematische desensitisatie, dat is het geleidelijk ongevoelig maken voor een gevreesde situatie, in dit geval het zien van een spin. Het principe van deze techniek is dat angst niet samengaat met ontspanning. Dus evenals de agorafobici leerde ik de spinnenfobici eerst diep te ontspannen. Daarna stelde ik met hen een angsthiŽrarchie op, dat is lijst van gevreesde situaties die oploopt in moeilijkheidsgraad, bijvoorbeeld: een plaatje van een spin zien, een film van een spin zien, een plastic spin zien, een spin in een potje zien, een spin op de muur zien. De cliŽnten schreven een tiental gevreesde situaties op een kaartje en sorteerden deze naar moeilijkheidsgraad. Tijdens een diepe ontspanning beschreef ik eerst de gemakkelijkste van de reeks. De cliŽnt diende zich de situatie zo levendig mogelijk voorstellen en toch ontspannen te blijven. Zodra de voorstelling ook maar de geringste angst opriep, diende de cliŽnt een vinger opsteken waarna hij of zij probeerde de ontspanning weer te verdiepen. Totdat de angst was weggeŽbd en ik een nieuwe poging deed. Als hij/zij de voorstelling tien seconden zonder angst kon vasthouden, presenteerde ik de volgende situatie uit de hiŽrarchie. Zo werd de hele lijst afgewerkt. Daarna kwam een levende spin in een potje op de proppen. Aanvankelijk stond het potje op meters afstand van de cliŽnt. Geleidelijk zette ik het steeds dichterbij. Ook hier gold dat de cliŽnten in alle omstandigheden ontspannen moesten blijven.

Ik noemde de spin 'Japie' om het beestje een zweem van vertrouwdheid te geven. Ook al voerde ik een spin trouw met vliegen, na verloop van tijd versufte het beest. Dan ging ik op zoek naar een levendiger exemplaar. Op een keer zat er tijdens de therapie een recent gevangen spin in het potje. Daarop reageerde een van de cliŽnten verontwaardigd met: ďMaar dat is Japie niet!Ē Door de verrassing vergat ze haar angst. En zo was ze weer een stapje verder.

Ter afsluiting van de behandeling leerde ik de proefpersonen een spin te vangen door een glas over de spin te plaatsen en daaronder een kartonnetje te schuiven om de spin vervolgens buiten te kunnen zetten. Daarna nodigde ik alle spinnenfobici uit voor een groepssessie waarin zij ervaringen konden uitwisselen en door het vangen van een spin elkaar tevens lieten zien dat zij hun angst hadden overwonnen. Daarbij probeerden de voormalige spinfobici elkaar te overtreffen in moed. Een van de cliŽnten liet zelfs vol trots een zeer levenslustige 'Japie' over zijn hand en arm lopen.


Op deze foto demonstreer ik hoe je een spin kunt vangen.

 

Een spinnenfobie kan overigens bijzonder hardnekkig zijn en iemands leven ontwrichten. Zo verwaarloosde een van de spinnenfobici haar baby als er ergens tussen haar en de wieg een spin zat. Een half jaar lang moest ik alle zeilen bijzetten om haar van de fobie af te helpen. 

Geslaagde behandeling
. Vroeger of later heb ik alle twintig proefpersonen 
- agorafobici en spinnenfobici - met succes van hun angst kunnen afhelpen. 

naar inhoud

De alledaagse huiver voor spinnen

Als ik over de angst van spinnenfobici vertelde, reageerden mensen in mijn omgeving Ė onder wie medewerkers van het UMC Utrecht Ė vaak wat lacherig. In veel gevallen namen ze de angst niet echt serieus. Maar huiver voor een spin is heel gewoon. Voorafgaande aan het onderzoek heb ik zelf ook mijn afkeer van spinnen moeten overwinnen.
Op een keer gaf ik voor een groep van zo'n dertig onderzoekers en gedragstherapeuten van het UMC een lezing over het fobieŽnonderzoek. Na mijn voordracht over agorafobie kwam de spinnenfobie aan bod. Ik sprak keurig in gedragstherapeutische termen: over stimulus (een prikkel die van buiten komt) en respons (de reactie op de stimulus). Daarop pakte ik het glazen potje met de levende spin en zei: "Dit is de stimulus". Vervolgens gaf ik het potje aan een toehoorder op de voorste rij en vroeg hem om de stimulus door te geven. Zo ging het potje bij iedereen langs. Op vele gezichten was afgrijzen te lezen. Sommige toehoorders wendden zelfs het hoofd af. Zo alledaags is de huiver voor spinnen. 
Het is niet voor niets dat de Kijkwijzer een enge film aanduidt met het pictogram van een spin: 

naar inhoud

SLOTSOM

Alles bij elkaar opgeteld, kwam ik na afsluiting van het fobieŽnproject tot de volgende slotsom:

Afdwingen of afblazen. De projectleider was bang geweest dat de proefpersonen niet aan zijn onderzoek zouden deelnemen tenzij hij de confrontatie met het object van hun angst ongevraagd zou afdwingen. De panische reacties van de proefpersonen op de onverwachte aankondiging dat ze zouden worden blootgesteld aan de door hen meeste gevreesde situaties lieten zien dat de projectleider de omstandigheden juist had ingeschat: manipulatie was de enige optie om zijn onderzoek uit te kunnen voeren. Nadat de fobici eenmaal akkoord waren het onderzoek had hij immers een voet tussen de deur, want wie A zegt, moet ook B zeggen. Het zou van de bange proefpersonen een grote tegenwoordigheid van geest hebben geŽist om midden in de experimentele procedure van deelname af te zien, vooral met een behandeling in het vooruitzicht. Na een eerlijke informatie vooraf over de onderzoeksopzet zouden ze nooit toestemming voor deelname hebben gegeven. In dat geval had de projectleider zijn ambitieuze onderzoeksplannen moeten afblazen. Zijn eigenbelang als onderzoeker was dus belangrijker dan het welzijn van de proefpersonen annex cliŽnten.

Compassie. Eťn van de verklaringen voor de onoverzichtelijke onderzoeks-resultaten was dat ik mijn fobische proefpersonen tijdens hun acute paniek vaak, soms uitgebreid, heb gekalmeerd, waarmee ik de experimentele procedure verstoorde. Bij sommige spinnenfobici heb ik de procedure zelfs afgebroken. De agorafobici werden tijdens de buitengang langs de door hen gevreesde situaties door mij steeds met bemoedigende gebaren gerustgesteld.
Ik was geen rechtlijnige wetenschapper die over de rug van angstige mensen iets wilde bewijzen. Ik liet me ook leiden door compassie. Daarmee heb ik het onderzoek onbedoeld ondermijnd. Ik heb er nooit spijt van gehad.

Onmogelijke opgave. Afgezien van het feit dat ik te maken kreeg met een ondeugdelijke onderzoeksopzet, werd ik in mijn baan voor een bijna onuitvoerbare opgave gesteld: als onderzoeker diende ik bange mensen onverhoeds met hun grootste angst te confronteren en als behandelaar diende ik hen van hun angst te verlossen. Ik kwam echter niet op het idee om met het onderzoek te kappen en de proefpersonen alleen te behandelen. Daarvoor was ik te jong en onervaren, en de projectleider te dwingend. Ik zat op die zwarte zolder veertig uur per week gevangen in de context van wat een wetenschappelijk onderzoek heette. Met mijn compassie heb ik me uit mijn onmogelijke positie gewurmd.

Zinloos onderzoek. Door misslagen in de onderzoeksopzet droeg het dure, ambitieuze en belastende project zo goed als niets bij aan de kennis over fobieŽn.

Onverantwoordelijk. Het hoofd van de onderzoeksafdeling Psychiatrie, dat de eindverantwoordelijk voor het fobieŽnproject droeg, en de overige medewerkers van de afdeling vonden het van geen belang om het project tussentijds en na afloop te evalueren. Niemand van hen nam nota van mijn eindrapport. Mijns inziens gedroegen wetenschappelijk onderzoekers op de psychiatrische afdeling van een academisch ziekenhuis (UMC) zich aldus onverantwoordelijk.

Vrijblijvend. Achteraf bezien, was het fobieŽnproject waarschijnlijk niet het resultaat van een weloverwogen afdelingsbesluit maar een ad hoc beslissing die het afdelingshoofd nam toen ik mij als klinisch psycholoog/gedragstherapeut met een zelf meegebrachte subsidie aandiende. Naar de reden waarom dit ondoordachte project werd opgestart, blijft het gissen. Het lijkt mij niet uitgesloten dat het hoofd kort voor zijn vertrek naar een baan met meer status was gezwicht voor de brandende ambitie van de  niet klinisch geschoolde bioloog om een eigen, zelf bedacht psychologisch onderzoek met cliŽnten uit te voeren. De vrijblijvendheid van het project werd onderstreept door het feit dat het geen onderzoek van het academisch ziekenhuis Utrecht was, maar een bijzonder project met een klinisch psycholoog die door de gemeente Amsterdam werd betaald. Om die reden hoefde het afdelingshoofd geen financiŽle en inhoudelijke verantwoording aan het academisch ziekenhuis af te leggen.

Voldoening van de behandeling. Aangezien de behandeling succesvol verliep, konden zowel de proefpersonen als ikzelf de gehele onderzoeksprocedure uiteindelijk met voldoening afsluiten. 
Achteraf bezien, was het feit dat ik twintig proefpersonen met gedragstherapie van hun angst heb kunnen bevrijden voor mij de enige vrucht van mijn baan in de onderzoeksafdeling Psychiatrie. Ik denk met plezier aan de behandeling terug.

 

Ongeoorloofd wetenschappelijk onderzoek 

In het bovenbeschreven onderzoek uit de jaren zeventig van de vorige eeuw werden proefpersonen zonder toestemming vooraf aan hun grootste angst blootgesteld. Sindsdien zijn de criteria voor verantwoord wetenschappelijk onderzoek aangescherpt. Ook heden experimenteren wetenschappelijk onderzoekers echter nog steeds eigenmachtig en zonder toestemming met proefpersonen. Een paar voorbeelden:

In het kader hieronder - Iedereen de mond gesnoerd - vermeld ik dat proefpersonen werden overgehaald om een formulier te tekenen waarin zij toestemming gaven voor deelname aan een onderzoek naar het testen van een nieuwe medicijncombinatie terwijl zij wilsonbekwaam waren, d.w.z. niet begrepen waarvoor zij toestemming gaven.

Zie verder een psychologisch onderzoek aan de Universiteit Leiden dat recent veel ophef heeft veroorzaakt. Een universitair docent maakte zich lange tijd schuldig aan wetenschappelijk wangedrag. Ze liet onder meer zonder toestemming bij proefpersonen bloed afnemen.*

*NOS, 7-12-2019: 'Italiaanse docent van Universiteit Leiden overschreed vele normen.'

 

Profijt

Jaren later bleek ik profijt te kunnen trekken van de ervaringen die ik in het fobieŽnproject had opgedaan. Tijdens mijn promotieonderzoek heb ik mijn inzichten in hyperventilatie, angst en paniek op een opbouwende wijze kunnen inzetten t.b.v. tot op heden internationaal erkend wetenschappelijk onderzoek en de behandeling van cliŽnten.

naar inhoud

 


 

Vrijgevestigde gedragstherapeut

Ondanks het teleurstellende fobieŽnonderzoek was ik mijn vertrouwen in de wetenschap en de psychofysiologische registratiemethodes niet verloren. 

Nadat mijn tijdelijke aanstelling bij het UMC Utrecht was beŽindigd, zocht ik naar een baan waarin ik onderzoek en behandeling weer kon combineren. Ter overbrugging nam ik als vrijgevestigde gedragstherapeut een aantal cliŽnten met diverse angststoornissen - waaronder agorafobie en sociale fobie (angst voor reacties of kritiek van anderen) - in behandeling. Met een voormalig docent uit mijn opleiding tot gedragstherapeut voerde ik regelmatig feedbackgesprekken. Het was een tijdelijke oplossing want ik wilde geen full time behandelaar worden. Ook deze cliŽnten kon ik van hun angst bevrijden, op ťťn van de agorafobici na. Diens symptomen waren zo hardnekkig dat het me tot mijn spijt niet lukte hem daarvan te verlossen. Voor de oorzaak daarvan zie onder Gedragstherapeut in alcoholkliniek: Die ene cliŽnt.

naar inhoud



Studie psychofysiologie aan de Vrije Universiteit

Tegelijkertijd volgde ik colleges en practica in de psychofysiologie aan de Vrije Universiteit te Amsterdam waar destijds o.m. onderzoek werd gedaan naar stress en hoofdpijn.



DE MUZEN

Verder las ik veel, luisterde ik naar klassieke muziek, ging ik naar concerten, ballet en musea, en wijdde ik me aan de teken- en schilderkunst. Op Academie Artibus in Utrecht (thans onderdeel van de Hogeschool voor de Kunsten Utrecht) hield ik mij bezig met beeldhouwen.

naar inhoud



Gedragstherapeut in alcoholkliniek "ZEESTRAAT"

Na dit intermezzo aanvaardde ik een baan van drie dagen per week in de alcoholkliniek voor mannen van Centrum Verslavingszorg "Zeestraat" in Den Haag (inmiddels opgegaan in de Parnassia Groep). In een behandelteam van artsen, psychiaters en verpleegkundigen was ik, samen met een creatief therapeut, de enige niet medisch opgeleide behandelaar en de eerste psycholoog. De nieuwe functie was het initiatief van een collega-klinisch psycholoog/gedragstherapeut die als behandelaar in het aangrenzende Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs (CAD) werkte. Hij had mij voorgedragen als kandidaat voor die functie. Ik diende in de kliniek onder meer gedragstherapeutische behandelmethoden te ontwikkelen. Vooralsnog mocht ik mijn werk zelf vormgeven dus ik zou ook kleinschalig, exploratief onderzoek kunnen doen. 

 

VEROORDELING VAN DE CLIňNTEN

"De zusterpost"

De kliniek was gevestigd in een monumentaal herenhuis aan de Zeestraat 66. Het hart van de kliniek was een grote kamer op de bel-etage die "de zusterpost" werd genoemd. In het midden stond een lange tafel met koffie en thee. Aan het hoofd zat steevast de coŲrdinator van de kliniek, een maatschappelijk werkster die iets ouder was dan ik. De deur stond altijd open en verpleegkundigen in witte uniformen liepen af en aan. Ze wisselden ervaringen uit over hun gesprekken met de cliŽnten en noteerden hun bevindingen in de dossiers. 
Al snel merkte ik dat de zusterpost een roddelpost was. Onder aanvoering van de coŲrdinator werden de cliŽnten er vaak met minachting besproken en bespot.
Af en toe werden er nieuwe verpleegkundigen aangenomen. Dat leken meestal aardige mensen. Maar na een paar weken veranderden ze onder druk van de groep niet zelden in cynische personen met dedain voor de cliŽnten.

Het was de bedoeling dat ik zou werken aan de tafel in de zusterpost. Daartegen protesteerde ik, want in daar kon ik niet werken. Ik wilde graag een eigen kamer hetgeen de coŲrdinator belachelijk vond. Niemand van het personeel had een eigen werkkamer, zelfs de psychiater niet. Alleen de arts zat voor een paar uur per dag in zijn spreekkamer. Maar ik hield voet bij stuk en kreeg een eigen kamer, een grote donkerbruine ruimte op de begane grond die tot dan toe als opslagplaats fungeerde, met uitzicht op de Zeestraat. De ruimte verbond de kliniek en het aangrenzende Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs (CAD), waar cliŽnten door maatschappelijk werkenden en mijn collega-psycholoog ambulant werden behandeld. 


Een levende prikklok

Ik ging per trein van Utrecht naar mijn werk. Natuurlijk had de trein wel eens vertraging zodat ik een enkele keer iets te laat op het werk kwam. Om binnen te komen moest ik aan de deur van de bel-etage bellen. De coŲrdinator opende de deur vanuit de zusterpost. Als ik ook maar een paar minuten te laat was, keek ze demonstratief op haar horloge en zei ze steevast: "Zoooo... Saar...." Omdat ik geen zin had in een levende prikklok besloot ik via de voordeur van het CAD naar mijn kamer te gaan. Maar daar vond de coŲrdinator iets op. Ze belde me vaak kort na negen uur even op om iets onbenulligs te vragen. Ik kon er de humor wel van inzien.
Ik moest weliswaar klokslag negen present zijn maar - zoals ik hieronder laat zien - was wat ik vervolgens deed voor het personeel in de kliniek van weinig belang.


"Ochtendappel"

De dag begon met Ė zoals dat heette Ė het ochtendappel dat plaatsvond in het souterrain. Er hing een One flew over the cuckoo's nest-achtige sfeer (zie het witte kader hieronder). De cliŽnten zaten met het personeel in een grote kring en moesten om beurten zeggen wat hen bezighield en waar ze aan wilden werken. De verpleegkundigen gingen de rij af, stelden vragen, voelden de cliŽnten aan de tand en gaven - in veel gevallen afkeurend - commentaar. De mannen wachtten met zichtbare spanning op hun beurt. 

naar inhoud

One flew over the Cuckoo's nest

One flew over the Cuckoo's nest is the titel van een legendarische, met vijf Oscars bekroonde film uit 1975 van Milos Forman over een psychiatrische inrichting naar het boek met dezelfde titel uit 1962 van Ken Kesey. Het verhaal bevat kritiek op de psychiatrische methoden rond 1950.

Vernedering en straf. Randle McMurphy (in de film gespeeld door Jack Nicholson) doet zich opzettelijk voor als geestesziek om een opgelegde gevangenisstraf in een psychiatrische inrichting relatief comfortabel te kunnen uitzitten. De inrichting staat onder het autoritaire bewind van zuster Ratched die geen enkele tegenspraak duldt. Voor haar zwicht al het overig personeel. Tijdens "therapeutische" sessies speelt ze patiŽnten tegen elkaar uit, en vernedert en straft hen. Daardoor heerst onder de patiŽnten een apathische gelatenheid.
Verzet. McMurphy merkt dat de patiŽnten in wezen niet gestoorder zijn dan de gemiddelde mens en stelt vast dat opname in een inrichting in de meeste gevallen niet nodig en zelfs schadelijk is. Met zijn charisma weet hij zijn zaalgenoten uit hun indolentie te halen. Hij neemt de patiŽnten zelfs zonder toestemming
mee op een visuitje. Daarop bespreekt het personeel wat er met McMurphy moet gebeuren. Een aantal artsen zien hem niet als geestesziek en willen hem naar de gevangenis sturen. Op aandringen van zuster Ratched blijft hij echter in de inrichting. Ze zal hem leren wie er nou eigenlijk de baas is.
Onder invloed van McMurphy zijn de patiŽnten mondiger geworden en dagen de autoriteit van Ratched ook uit. Wanneer er een rel ontstaat, wordt McMurphy afgevoerd voor elektroshocktherapie. De "therapie" helpt niet want bij terugkomst is McMurphy nog net zo opstandig als voorheen.
Monddood. De climax is een door McMurphy georganiseerd losbandig feestje op de afdeling tijdens Kerstavond wanneer het meeste personeel met kerstverlof is. Daarop volgen zware straffen. Als een verlegen
patiŽnt die niet meer tegen de wreedheden van zuster Ratched is opgewassen zelfmoord pleegt, wurgt McMurphy de zuster. Ze overleeft de aanval. McMurphy wordt gestraft met lobotomie (een chirurgische ingreep waarbij de hersenen opzettelijk worden beschadigd waarmee men rond 1950 dacht een psychische stoornis te kunnen verhelpen). Alvorens uit de inrichting te ontsnappen, besluit een van de andere patiŽnten de tot kasplant verworden McMurphy met een kussen uit zijn lijden te verlossen. 
Machtsvermindering
. Door de wurging kan zuster Ratched haar stem niet meer verheffen waardoor ze als tiran deels is uitgeschakeld.

Over de titel. 'Cuckoo' betekent gek in het Amerikaans. 'The Cuckooís nest' staat voor het gekkenhuis waarin het verhaal zich afspeelt. De 'One' is McMurphy die besluit zich in het cuckooís nest te laten opsluiten.

Stills uit de film One flew over the cuckoo's nest:
Jack Nicholson als McMurphy en Louise Fletcher als zuster Ratched

naar inhoud


Theorie
Hyperventilatie, angst en paniek bij abstinente alcoholisten 
horen bij een (langdurig) alcoholonthoudingssyndroom

Eigen observaties. Binnen drie weken na mijn aanstelling in de alcoholkliniek zag ik dat de droogstaande alcoholisten meer last hadden van hyperventilatie, paniekstoornissen en fobieŽn dan men op basis van toeval zou verwachten. 

Literatuuronderzoek. Daarna deed ik een uitgebreid literatuuronderzoek naar alcoholisme en alcoholonthoudingsverschijnselen. In het kort leerde ik het volgende: 

Het alcoholonthoudingssyndroom: compensatie door het centraal zenuwstelsel. Het centrale zenuwstelsel (CZS) bestaat uit de hersenen en het ruggenmerg. Chemische middelen als alcohol, benzodiazepines (slaap- en kalmeringsmiddelen) en opiaten (zoals morfine en codeÔne) onderdrukken de functies van het CZS: ze verlagen angst, in sommige gevallen het bewustzijn, ontspannen de spieren en faciliteren de slaap. Regelmatig gebruik van een of meer van deze middelen brengt in het CZS een aanpassingsproces op gang: de kalmerende invloed van de middelen wordt door het CZS gecompenseerd ofwel geneutraliseerd door een overprikkelbaarheid zodat het oorspronkelijke niveau van activiteit in het CZS wordt hersteld. Wanneer iemand plotseling stopt met regelmatig middelengebruik blijft dit compensatieproces nog enige tijd actief. De nu ontstane situatie vormt het spiegelbeeld van de toestand tijdens het middelengebruik, namelijk een overprikkelbaarheid van het CZS. Dan treden zogenaamde onthoudingsverschijnselen op, waarbij ook epileptische insulten kunnen voorkomen. Een hervatting van het middelengebruik onderdrukt de onthoudingsverschijnselen. Zo ontstaat verslaving.  

naar inhoud

Kruistolerantie. Verslaafden kunnen de onthoudingsverschijnselen niet alleen opheffen door inname van het middel waaraan ze verslaafd zijn. Ze kunnen daarvoor ook een ander sederend middel gebruiken. Zo krijgen afkickende alcoholisten onder behandeling kalmeringsmiddelen die langzaam worden afgebouwd teneinde een ernstig alcoholonthoudingssyndroom te voorkůmen. Men noemt dit verschijnsel kruistolerantie.

Relatieve alcoholonthoudingsverschijnselen. Alcoholonthoudings-verschijnselen doen zich niet alleen voor na het abrupt staken van chronisch en overmatig alcoholgebruik, maar kunnen ook optreden tijdens een periode waarin minder wordt gedronken en de alcoholconcentratie in het bloed daalt. In dat geval spreekt men van relatieve alcoholonthoudingsverschijnselen. Bij een chronisch drinker daalt de alcoholconcentratie in het bloed tijdens de nachtrust. Alcoholisten zetten 's nachts soms dan ook de wekker om deze verschijnselen met behulp van hernieuwd alcoholgebruik tijdig te voorkůmen. Bij het ontwaken gebruikt een chronisch drinker meestal onmiddellijk een zogenaamd 'ochtend-' of 'hersteldrankje'. De alcohol wordt dan niet genomen als genotsmiddel, maar als 'medicijn'. De relatieve onthoudingsverschijnselen kunnen variŽren van mild tot ernstig. Tremoren en slaapstoornissen behoren tot de minder ernstige verschijnselen. Na vele jaren van excessief alcoholgebruik kunnen bij relatieve onthouding echter ook onthoudingsinsulten optreden.

Langdurige alcoholonthoudingsverschijnselen. Ook het ademhalingscentrum raakt bij alcoholonthouding overprikkeld. Psychofysiologisch onderzoek naar slaapstoornissen heeft aangetoond dat het alcoholonthoudingssyndroom in een mildere vorm nog lang, zelfs jarenlang kan blijven bestaan. Men spreekt in dat geval van een subacuut alcoholonthoudingssyndroom. 

Hypothese. Ik veronderstelde nu dat de symptomen van hyperventilatie die ik bij de alcoholisten in de kliniek waarnam het resultaat waren van een langdurige overprikkelbaarheid van het ademhalingscentrum en dientengevolge behoorden tot het subacuut alcoholonthoudingssyndroom. Aldus zouden ze gepaard kunnen gaan met een hunkering naar alcohol en een risico vormen voor terugval in het overmatig alcoholgebruik. 

(Voor meer info over de fysiologische mechanismen die betrokken zijn bij de afhankelijkheid van alcohol en benzodiazepines: zie het artikel op deze website Angst: Oorzaak en gevolg van overmatig alcoholgebruik.)

naar inhoud

"Allemaal hysterie"

De geneesheer-directeur van het Centrum Verslavingszorg "Zeestraat", een psychiater die de wekelijkse cliŽntbesprekingen in de kliniek bijwoonde, dacht anders over de oorzaak van de hyperventilatie, paniek en fobieŽn van de cliŽnten. Tot mijn ontsteltenis had hij voor alle cliŽnten slechts drie diagnoses in petto: 'hysterisch', 'psychopathisch' en 'hystero-psychopathisch'. Hij sprak ze met minachting uit, als scheldwoorden. Tijdens de cliŽntbesprekingen werd hij niet moe mij van de juistheid van zijn diagnostiek te overtuigen, zijn hand paternalistisch op mijn onderarm. "Hyperventilatie? Paniekstoornissen? Ben je gek! Dat is allemaal hysterie."
Ook mijn collega-klinisch psycholoog/gedragstherapeut in het Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs
had geen belangstelling voor mijn theorie. 
Ik liet me echter niet ontmoedigen en bleef trouw aan mijn inzichten. Jaren later zou ik de theorie in mijn promotieonderzoek daadwerkelijk bewijzen.


Die ene cliŽnt

Plotseling herinnerde ik me die ene agorafobische cliŽnt die ik als vrijgevestigde behandelaar niet van zijn angst had kunnen afhelpen. Ik vermoedde nu dat hij veel alcohol dronk. Ik had het echter nooit aan hem gemerkt. Ik belde hem op en vroeg of hij misschien meer dan matig alcohol gebruikte. Het kwam er schoorvoetend uit. Ja. Dus daarom had ik hem niet kunnen helpen: het alcoholgebruik hield zijn angsten in stand. Ieder dag zorgde zijn kater voor nieuwe aanvallen van hyperventilatie en paniek. Ik adviseerde hem contact op te nemen met een consultatiebureau voor alcohol en drugs. Daarna heb ik niets meer van hem gehoord. Ik weet dus niet of de behandeling op het consultatiebureau hem van zowel van zijn alcoholgebruik als angst als heeft genezen. Maar ik beschouwde zijn geval als een bevestiging van mijn hypothese.

naar inhoud

Harde confrontatie als belangrijkste hulpverleningsmethode

Aangezien het dagelijks leven van alcoholisten vaak totaal ontregeld is, was het hulpverleningsprogramma gericht op het vinden van passende woonruimte en werk, op het herstellen van relaties en het maken van nieuwe kennissen buiten het vertrouwde alcoholcircuit. Tevens werd gezocht naar zinvolle activiteiten voor de vrije tijd. En tenslotte werd er informatie gegeven over de werking van alcohol: over alcoholtolerantie en verslaving. Maar eerst moesten de cliŽnten hun levensverhaal opschrijven. Daarmee werden ze vervolgens geconfronteerd. Volgens de verpleegkundigen bleek hier steevast uit dat de cliŽnten hun leven hadden vergooid. Ze moesten de consequenties van hun daden onder ogen zien. 'Confrontatie' was in de kliniek de belangrijkste hulpverleningsmethode. En dat ging er hard, soms genadeloos aan toe. De reden die het personeel voor die harde aanpak gaf, was dat alcoholisten hun probleem meestal 'bagatelliseren'. 
'Confrontatie.' 'Bagatelliseren'. Ik hoorde die woorden vele malen per dag.
Voor mij was er werk aan de winkel.


Mijn werkzaamheden: pionierswerk

Gesprekstechnieken
Ik vond het belangrijk om de verpleegkundigen gesprekstechnieken te leren. Mijn bedoeling was hen actief naar de cliŽnten te laten luisteren. Tot de gesprekstechnieken behoorden onder meer: de cliŽnt aankijken, samenvatten wat hij zegt, zijn uitlatingen in andere woorden vertalen en hem vragen over zijn onderwerp uit te weiden. Dat liet ik de verpleegkundigen in een rollenspel oefenen.

Hyperventilatie, angst en paniek
Ook gaf ik in het kort uitleg over het langdurig bestaande  alcoholonthoudings-syndroom en de daarmee gepaarde gaande hyperventilatie, angst en paniek (zie hierboven).

Gedragstherapeutisch behandelingsprogramma
Verder ontwikkelde ik een behandelingsprogramma dat gebaseerd was op de cognitieve gedragstherapie (zie bijlage op een andere webpagina: Alcohol: gedachten, gevoelens en handelingen).
Op basis van een literatuurstudie maakte ik een lijst van 70 situaties waarin alcoholisten in de regel in het alcoholgebruik terugvallen zoals 'rusteloos zijn', 'somber zijn', 'op een feestje zijn' en 'je angstig voelen'. In het programma lag de nadruk op gedachten en gevoelens die het alcoholgebruik instandhielden. Ik voerde het programma in kleine groepen uit in aanwezigheid van steeds twee verpleegkundigen zodat het op een later tijdstip in de organisatie kon worden geÔmplementeerd. Aan het einde van het programma bestond er voor iedere cliŽnt een behandelplan dat ik in individuele therapie uitvoerde, met steeds een verpleegkundige als assistent. Voorbeelden van individuele behandelplannen waren: leren assertief op te treden (alcohol weigeren, uiten van en reageren op kritiek, opkomen voor je mening en belangen, hulp vragen, nee zeggen) en omgaan met depressie en angst. Ontspannings- en ademhalingsoefeningen deed ik groepsgewijs omdat alle cliŽnten daar behoefte aan hadden. 

Teambespreking
In de wekelijkse cliŽntbespreking van het multidisciplinaire team gaf ik behandeladviezen vanuit gedragstherapeutisch perspectief. 

Exploratief onderzoek
Ten slotte deed ik een exploratief onderzoek naar risicosituaties met betrekking tot recidivisme in het alcoholgebruik met behulp van de bovengenoemde lijst. Die lijst liet ik door iedere nieuwe cliŽnt invullen. Het doel was om op de lange termijn te kunnen beoordelen in welke situaties de meeste cliŽnten in de kliniek terugvielen. 


Dovemansoren

Mijn bijdragen waren aan dovemansoren gericht. Want mijn collega's bleven erbij dat de cliŽnten hun leven hadden vergooid en met de consequenties van hun daden moesten worden geconfronteerd. Voor een andere, meer ondersteunende aanpak hadden ze weinig belangstelling.

'Hysterie'. Dat woord kenden ze. Om aan te sluiten bij de psychiatrische traditie in de kliniek bestudeerde ik het werk van de humane fenomenologisch psychiater H.C. RŁmke (1893Ė1967) die het begrip 'hysterie' de zinvolle betekenis geeft van 'uit angst niet in staat zijn zeer pijnlijke gevoelens diep te doorleven'. Hij wijst er echter tevens op dat het gebruik van dergelijke psychiatrische terminologie het begrijpen van mensen in de weg kan staan. Hierover gaf ik in mijn lessen nu tekst en uitleg. Maar ook daarvoor was de animo gering.

 

Geen ruggensteun van collega-psycholoog

Mijn collega klinisch-psycholoog/gedragstherapeut in het CAD hanteerde in de behandeling van ambulante cliŽnten dezelfde gedragstherapeutische principes als ik. Hij stond vierkant achter het door mij ontwikkelde gedragstherapeutisch behandelprogramma. Ik sprak regelmatig met hem over de tegenwerking die ik in de kliniek ondervond. We waren het erover eens dat daar sprake was van misstanden. 

Pas veel later, toen hij als bijzonder hoogleraar Kwaliteit in de geestelijke gezondheidszorg benadrukte dat managers ervoor dienen te zorgen dat de behandelresultaten "excellent" zijn en dat ze ook zelf door cliŽnten en medewerkers worden gewaardeerd,* besefte ik dat mijn collega zijn invloed had kunnen aanwenden om mijn gedragstherapeutische aanpak bij de leiding van de alcoholkliniek te verdedigen. Hij had het noodzakelijk gevonden om binnen de achterhaalde behandeltraditie van de kliniek een functie voor een psycholoog/gedragstherapeut te creŽren. Daarin was hij geslaagd. Gezien deze bemoeienis met het reilen en zeilen in de kliniek zou het vanzelfsprekend zijn geweest als hij met het management het effect van die nieuwe functie zou hebben geŽvalueerd; dit temeer daar hij wist dat er in de kliniek sprake was van misstanden. Tijdens zo'n evaluatie waren verschillen van mening over de behandeling tussen mij en het overig personeel onvermijdelijk aan de orde gekomen. Mijn collega-psycholoog had mij dan ruggensteun voor mijn aanpak kunnen bieden. Er was echter geen sprake van een evaluatie of ruggensteun, wat heeft mij met terugwerkende kracht heeft verbaasd.

*Zie zijn boek: Integrale kwaliteit in de gezondheidszorg

naar inhoud

"Aan zee"

Om aan de negatieve sfeer van het Centrum Verslavingszorg "Zeestraat" te ontsnappen, zorgde ik voor plezierige impulsen.
Soms zocht ik mijn toevlucht in de 'huiskamer' waar de droge alcoholisten mij onder grote hilariteit 'plaot Haaegs' leerden.
Ook ging ik tussen de middag regelmatig naar het Panorama Mesdag schuin tegenover de alcoholkliniek om op adem te komen. Dan waande ik me even aan zee. En op mijn twee vrije dagen ging ik naar de Rijksakademie van Beeldende Kunsten. Zo bewaarde ik een vitale energie. 

Deel uit het Panorama van Mesdag

 

Heilloze gesprekken over de hulpverlening

Uitgescholden. Op een dag besloot ik om in een gesprek met de coŲrdinator en het verpleegkundig personeel de verschillen van mening over de behandeling openlijk te bespreken. Van een gesprek was echter geen sprake. De hoofdverpleegkundige, een man van mijn leeftijd, nam namens zijn team het woord. Hij ging gehurkt op zijn stoel zitten en stak een tirade af: hoe stomvervelend mijn lessen waren en hoe overbodig de door mij voorgestelde behandelingen. Ontspanning? Die hebben de cliŽnten niet nodig want ze zijn hun hele leven al aan het slampampen. Depressie? Daarmee ontduiken ze alleen maar het behandelprogramma. Assertiviteitstraining? Overbodig. Ze houden je voor de gek waar je bijstaat. Hij sloot zijn tirade af met een hartgrondig: "Trut!" Niemand greep in, ook de coŲrdinator niet - alsof ze het gedrag van de verpleegkundige stilzwijgend goedkeurde. Ik was ontsteld. Maar ik stond rustig op, liep zonder een woord de deur uit en ging naar huis.
'Trut': een scheldwoord voor een vrouw. Er was hier niet alleen sprake van verschillen in behandelvisie maar ook van seksisme: de mannelijke verpleegkundige moet het onverdraaglijk hebben gevonden dat ik als vrouw zijn gedrag tegenover de cliŽnten probeerde te beÔnvloeden. Als man zou ik nooit zo zijn vernederd.

"Functioneringsproblemen". Ik geloofde nog altijd dat de redelijkheid zou zegevieren. Daarom vroeg ik de geneesheer-directeur om een gesprek in de hoop een oplossing voor de ontstane situatie te vinden. In de loop der tijd had ik aantekeningen gemaakt over de houding van het personeel tegenover de cliŽnten. Ik had ze uitgewerkt in een analyse die diende als uitgangspunt voor het gesprek - samengevat als volgt:

naar inhoud

ANALYSE: DE MACHTELOOSHEID VAN DE HULPVERLENER

Morele verontwaardiging
In de alcoholkliniek "Zeestraat" wordt het alcoholprobleem niet beschouwd als een probleem dat via therapeutische interventies aangepakt kan worden, maar veroordeeld. 'Confrontatie' is dan geen feitelijke feedback over het probleemgedrag, maar een negatief waardeoordeel dat in de kliniek bijzonder felle vormen kan aannemen. De kans is groot dat de cliŽnten zich hiertegen verdedigen, bijvoorbeeld door hun problemen te ontkennen, te minimaliseren of door de behandeling te boycotten, hetgeen weer een wanhopige verontwaardiging bij het behandelteam oproept. Aldus wordt een bijna niet te doorbreken vicieuze cirkel in gang gezet. Soms leidt dit tot een regelrechte machtsstrijd tussen cliŽnten en verpleegkundigen. Het is voor mij schier onmogelijk het gevoel van machteloosheid dat veel verpleegkundigen ervaren bespreekbaar te maken.

Diagnose-recept-model
In de kliniek werkt men volgens het zogenaamde diagnose-recept-model. Dat is: het constateren van een bepaald probleemgedrag en vervolgens een advies geven om dat gedrag te veranderen. Het advies is vaak globaal en veelomvattend, en sluit niet aan bij de vaardigheden van de cli
ent. De cliŽnt beschikt dus niet over de mogelijkheden om het geadviseerde gedrag uit te voeren. Het achterwege blijven van het gewenste gedrag roept bij het team vaak wanhoop en verontwaardiging op. De door mij ontwikkelde gedragstherapeutische behandelingen zijn vaak tijdsintensief. Ze botsen met het diagnose-recept-model dat vraagt om instant oplossingen voor ad hoc problematiek.

Therapeutisch nihilisme
In het multidisciplinaire behandelingsteam wordt vaak de diagnose "hysterie", "psychopathie" of "hystero-psychopathie" gesteld. De verpleegkundigen zijn geneigd de als hystericus of psychopaat geŽtiketteerde cliŽnt als onbehandelbaar te beschouwen; met andere woorden: zij zijn geneigd tot therapeutisch nihilisme. Wanneer de behandelaar de cliŽnt als onbehandelbaar beschouwd, worden de angst om in de behandeling stuk te lopen en de twijfel aan de eigen therapeutische vaardigheden verminderd. Mijn bijdrage als gedragstherapeut in de kliniek botst met dit nihilisme.

De hulpverlener staat centraal
De cliŽnten worden door het personeel doorgaans als onbetrouwbaar en manipulatief gezien. De verpleegkundigen missen specifieke therapeutische vaardigheden om adequaat te reageren op dit vermeende alcoholistengedrag. Om die reden kennen zij zichzelf in de behandeling een centrale plaats toe, zich afvragend: "Hoe houd ik het hoofd boven water?" Hierdoor is weinig ruimte voor betrokkenheid en empathie, voor acceptatie van de cliŽnt met zijn problemen; problemen waarvoor hij in een gespecialiseerde kliniek hulp zoekt.

naar inhoud

Hoe had ik kunnen denken dat de geneesheer-directeur ook maar een woord van mij betoog serieus zou nemen? Een betoog waarin ik ook zijn favoriete diagnoses Ė "hysterisch", "psychopathisch" en "hystero-psychopathisch" Ė openlijk in twijfel trok. Hij ging niet inhoudelijk op mijn opmerkingen in en sprak alleen wat loze woorden. De volgende dag ontving ik een brief. De geneesheer-directeur was tot de conclusie gekomen dat ik binnen het behandelteam niet goed functioneerde. Hij zou bekijken hoe mijn takenpakket zodanig kon worden aangepast dat de relatie met het team binnen een half jaar zou kunnen worden verbeterd. Ik besefte dat ik me hetzij aan het regime van de kliniek zou moeten onderwerpen hetzij naar een uithoek van de organisatie zou worden gemanoeuvreerd met een takenpakket waaraan niemand zich stoorde en de cliŽnten geen boodschap hadden.
Het was duidelijk dat voor een gedragstherapeut in de kliniek geen plaats was. Waarschijnlijk was ik alleen aangesteld omdat het op papier goed stond dat de kliniek er een in dienst had. 

 

Shortcut naar bevrijding

De impertinente opstelling van het personeel in de kliniek en de botte afwijzing door de geneesheer-directeur vormden een shortcut naar bevrijding. Behalve mijn zelfrespect had ik in de "Zeestraat" niets te verliezen. Ik nam ontslag.

naar inhoud



RijksaKademiE VAN BEELDENDE KUNSTEN

Zoals gezegd, ging ik 's avonds en op mijn vrije dagen regelmatig naar de Rijksakademie van Beeldende Kunsten in Amsterdam om te tekenen. Ik had vaker overwogen om full time naar de academie te gaan om een paar jaar mijn passie voor de kunst uit te leven. Nu was de tijd rijp en hakte ik de knoop door. Daartoe verhuisde ik van Utrecht naar de hoofdstad. Ik werd toegelaten in het tweede basisjaar. Daarna volgde ik een paar jaar schilderlessen bij diverse docenten. Ik genoot van het schilderen in de lichte, hoge ateliers. 

 

Schildersatelier Rijksakademie van Beeldende Kunsten, Stadhouderskade 86, Amsterdam

naar inhoud


 

Promotieonderzoek aan de UvA / DE JELLINEK:  alcoholisme, HYPERVENTILATIE, angst & behandeling

Een vruchtbare kruisbestuiving

Met mijn liefde voor de beeldende kunst loochende ik mijn geestdrift voor de psychologie niet. Die hield onverminderd mijn belangstelling. Daaraan gaf ik nu gehoor. 

Hieronder beschrijf ik hoe mijn ervaringen in mijn eerste twee teleurstellende banen - het onderzoek naar hyperventilatie & fobieŽn in het UMC Utrecht en mijn werk in de alcoholkliniek "Zeestraat" - resulteerden in een vruchtbare kruisbestuiving.

 

Onderzoeksplannen

Na de Rijksakademie publiceerde ik mijn theorie over het verband tussen alcoholisme, hyperventilatie  en angststoornissen in
het Tijdschrift voor Alcohol, Drugs en andere Psychotrope stoffen (TADP, 1983). Vervolgens stond mij een serie van drie onderzoeken met abstinente alcoholisten voor ogen: na een exploratieve studie met vragenlijsten en interviews wilde ik een psychofysiologisch onderzoek doen om aan te tonen dat hyperventilatie en angst samenhangen met de hunkering ('craving') naar alcohol en dus met de kans op terugval in het alcoholgebruik. Als afsluiting wilde ik het effect van ademhalingstherapie op angst en het verlangen naar alcohol nagaan. In het tweede en derde onderzoek zouden ademfysiologische metingen worden verricht.


Verkennend onderzoek:
"Hoe meer drank, hoe meer die klachten naar voren komen."

In 1982 begon ik met het exploratieve onderzoek waarvoor ik subsidie kreeg en voerde het uit bij "droge" alcoholisten in de kliniek voor mannen van het Jellinekcentrum aan de Jacob Obrechtstraat 92 in Amsterdam - op voorspraak van de toenmalige directeur en de in de alcoholkliniek werkzame arts. Met de arts ontstond een productieve samenwerkingsrelatie. In tegenstelling tot de alcoholkliniek "Zeestraat" in Den Haag was de sfeer in de kliniek niet alleen onderzoeksgericht maar ook cliŽntvriendelijk. Voor de duur van het onderzoek nam de Stichting voor Wetenschappelijk Onderzoek naar Alcohol en Drugs (SWOAD) mij in dienst.

De in de jaren vijftig van de vorige eeuw gestichte alcoholkliniek in Amsterdam is genoemd naar de Amerikaanse arts Elvin Morton Jellinek (1890-1963) 
die veel onderzoek naar alcoholisme heeft gedaan.

 

Dertig cliŽnten die minstens een maand droog stonden en vrij van medicatie waren, vulden vragenlijsten in. Met hulp van de arts had ik een vragenlijst geconstrueerd over het vroeger gebruik van alcohol, kalmeringsmiddelen en de hunkering  naar alcohol. Verder dienden de cliŽnten op een lijst met een aantal typisch symptomen van hyperventilatie - zoals hartkloppingen, tintelingen, ademnood en duizeligheid Ė aan te geven hoe vaak die symptomen tijdens hun huidige abstinentieperiode voorkwamen. Zestien deelnemers met de hoogste scores op de hyperventilatieklachtenlijst werkten vervolgens mee aan een interview. 

Meer dan 50%: de klachten zijn een gevolg van het alcoholgebruik
Van de geÔnterviewden proefpersonen schreef meer dan de helft zijn hyperventilatieklachten toe aan het overmatige alcohol- en/of benzodiazepinegebruik (slaap- en kalmeringsmiddelen). Een paar citaten: 

"Het alcoholgebruik werd juist een probleem door die klachten. Ik kreeg plotseling een soort hartinfarctidee. Prikkelingen in de armen, benauwd, misselijk. Het is daarna steeds erger geworden tot en met nu. Ik moest ongelofelijk veel drinken en medicijnen gebruiken om de boel down te houden."

"Daar heb ik last van gekregen toen ik voor de eerste keer droog stond. Als ik drink heb ik er geen last van. Eerst dacht ik: dat zullen wel ontwenningsverschijnselen zijn. Maar dat kan na twee maanden toch niet meer?"

"Die klachten zijn steeds erger geworden, vooral de laatste tijd. Hoe meer drank en medicijnen, hoe meer die klachten naar voren komen. En als ik niet drink dan ben ik helemaal de hele dag door misselijk, duizelig en ellendig. Drinken is niks maar niet drinken ook."

Minder dan 25%: de klachten zijn zowel een oorzaak als een gevolg van het alcoholgebruik
Bijna een kwart van de geÔnterviewden vertelde dat de hyperventilatieklachten al voor het alcoholgebruik bestonden maar door dat gebruik in ernst waren toegenomen:

"Die klachten had ik vroeger ook dikwijls. Toen ik nog niet dronk. Ik heb een nerveuze aard. Altijd al gehad. Door die klachten ben ik gaan drinken, toen ik merkte dat ze ervan overgingen. Maar als het borreltje was uitgewerkt, kwamen ze erger terug. Dus het zullen ook wel ontwenningsverschijnselen zijn."

"Die duizeligheid heb ik altijd al een beetje gehad. Maar het is enorm toegenomen, vooral als de alcohol was uitgewerkt. Dan kreeg je de dubbele portie."

"Koude extremiteiten heb ik altijd al gehad. Als kind lag ik in bed te janken van de koude voeten. De angst zat er met de moedermelk in. Met alcohol kon ik in het gareel komen. Het is mijn medicijn. Maar die klachten hebben ůůk met ontgiften te maken."

Aan de hand van de scores op de ingevulde vragenlijsten kon ik mijn hypotheses grotendeels ook getalsmatig - d.w.z. statistisch - onderbouwen. Het verkennend onderzoek vormde aldus een eerste ondersteuning van mijn theorie. Daarover publiceerde ik weer een artikel (1984). 

naar inhoud

In wetenschappelijk onderzoek naar angststoornissen wordt doorgaans niet naar alcoholgebruik gevraagd

Psychofysiologisch vervolgonderzoek. Na de verkennende studie volgde het psychofysiologisch onderzoek. De opzet van dat onderzoek was om bij abstinente alcoholisten (die tenminste een maand droogstonden en vrij van medicatie waren) met vragenlijsten de drinkgeschiedenis en de mate van angst en de 'craving' vast te leggen, en met psychofysiologische apparatuur de ademhalingsfrequentie en de hoeveelheid CO2 in de uitgeademde lucht te registreren teneinde de mate van hyperventilatie vast te stellen. Ik kreeg daarvoor subsidie mits ik het onderzoek kon onderbrengen bij een (semi)universitair instituut. Ik had moeite een geschikte instelling te vinden.*
De SWOAD, waar voornamelijk survey- en literatuuronderzoek werd gedaan, kwam niet in aanmerking. Het psychofysiologisch laboratorium van de Vrije Universiteit waar ik eerder had gestudeerd en waar men onderzoek deed naar onder meer angst, stress, spanningshoofdpijn en migraine, en dat beschikte over psychofysiologische registratieapparatuur, leek mij een goede keuze. Hoewel ik een degelijk onderbouwd onderzoeksvoorstel had, geoefend was in psychofysiologisch onderzoek en geld meebracht, had de VU geen belangstelling. Ik probeerde daarvoor een verklaring te vinden, als volgt.

*In Nederland bestond destijds geen traditie op het gebied van theoretisch en experimenteel alcoholonderzoek. Het AIAR (Amsterdam Institute for Addiction Research) werd pas in 1993, drie jaar na afronding van mijn onderzoek, opgericht. Het biomedische verslavingsonderzoek aldaar dateert van na 2000.

Een brug tussen twee gescheiden terreinen van onderzoek. In psycho(fysio)- logisch onderzoek naar angst en stress is het gebruikelijk proefpersonen met een organische oorzaak voor hun klachten van het onderzoek uit te sluiten. Uit de wetenschappelijke angstliteratuur leerde ik dat doorgaans niet naar alcoholgebruik wordt gevraagd terwijl angstige mensen soms geneigd zijn tot een meer dan matig alcoholgebruik. Dat was ook niet gebeurd in het fobieŽnonderzoek aan de de afdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht. 
Vermoedelijk betreft dat verzuim vele studies naar stress, paniek, hyperventilatie of angst. Dat terwijl symptomen van alcoholisme een grote gelijkenis vertonen met tal van psychische klachten. Om die reden wordt alcoholisme wel "the great mimicker in psychiatry" genoemd.

Het psychofysiologisch lab van de VU kreeg nu twee wetenschappelijke artikelen en een met subsidie gehonoreerd onderzoeksvoorstel onder ogen over het oorzakelijke verband tussen overmatig alcoholgebruik en angststoornissen. Aangezien de VU-onderzoekers hun proefpersonen niet naar hun alcoholgebruik vroegen, was de geldigheid van het reeds in hun lab verrichte onderzoek wellicht in het geding. Want wŠt als zich onder hun proefpersonen in hun angst-, stress- en hoofdpijnonderzoek nu zware drinkers bevonden? Dat de klachten van de proefpersonen
soms (mede) werden veroorzaakt door hun alcoholgebruik? Door katers? Dan zou generalisatie naar de algemene populatie van mensen met angst, stress en hoofdpijn niet meer mogelijk zijn. Ik achtte het niet onwaarschijnlijk dat het lab daar liever de ogen voor sloot. 

In dit vermoeden werd ik gesterkt binnen de Interuniversitaire Werkgroep Hyperventilatie waarvan ik lid was. Die werkgroep bestond uit wetenschappelijk onderzoekers en zorgverleners Ė onder wie longartsen, neurologen en fysiotherapeuten Ė die zich bezighielden met hyperventilatie. Om beurten hielden de leden een voordracht over hun onderzoeksresultaten en praktijkervaringen. Toen ik mijn theorie over het verband tussen hyperventilatie en alcoholisme uit de doeken deed, werd daarop door de meeste leden lauw gereageerd. Dat was ook later nog het geval, toen ik de resultaten van mijn wetenschappelijk onderzoek presenteerde; resultaten die er niet om logen. Vermoedelijk wilde men ook in deze werkgroep liever niet onder ogen zien dat de klachten van hun proefpersonen en cliŽnten mede het gevolg zouden kunnen zijn van overmatig alcoholgebruik en de daarmee gepaarde "katers".

Ik besefte dat ik een brug had geslagen tussen twee traditioneel gescheiden terreinen van onderzoek Ė alcoholisme en geestelijke gezondheid Ė die men liever gescheiden hield. Ik behoorde tot geen van beide kampen en volgde mijn eigen pad.

Toen ik later in een Riagg werkte, zou blijken dat ook daar verslaving en geestelijke gezondheid strikt werden gescheiden.

naar inhoud

Prettige samenwerking in alcoholkliniek Jellinekcentrum

De voorzitter van de Stichting voor Onderzoek naar Psycho-Sociale Stress (SOPS) was wel geÔnteresseerd en bereid gastheer voor mijn onderzoek te zijn. In de jaren die volgden, verwierf ik diverse subsidies. Ik voerde het onderzoek weer uit in de alcoholkliniek voor mannen van het Jellinekcentrum met verplaatsbare apparatuur van de SOPS en met steun van c.q. in samenwerking met de in de kliniek werkzame arts. Samen met de arts publiceerde ik artikelen in een Amerikaans vaktijdschrift en een vakboek (1987, 1988). Met het hoofd van de kliniek en de onderzoeksmedewerker van de alcoholkliniek voerde ik regelmatig voortgangs- en evaluatiebesprekingen.
Voor de uitvoering van het onderzoek kreeg ik een lichte, ruime kamer met uitzicht op een fraaie binnentuin. Ik voelde me er prettig en kon mijn werk in rust doen. 

Na het vertrek van de directeur die mij had binnengehaald, werd in 1986 mijn voormalige collega-klinisch psycholoog/gedragstherapeut in de "Zeestraat" als nieuwe directeur aangesteld. Ondanks mijn publicaties in Nederlandse en Amerikaanse vakbladen nam hij mijn theorie (en het daaruit voortgekomen onderzoek) nog steeds niet serieus, maar ik kon mijn werk in de Jellinek ongehinderd voortzetten.

Als dank voor hun gastvrijheid en medewerking aan het onderzoek gaf ik vaak lezingen voor de personeelsleden en cliŽnten in de alcoholkliniek, en schreef ik stukjes over het onderzoek in het Jellinek Journaal, een intern blad dat in alle afdelingen van het Jellinekcentrum werd verspreid. Na afsluiting van het project droeg ik mijn kennis en vaardigheden over aan behandelaars in de kliniek. 

 

Jellinekkliniek aan de Jacob Obrechtstraat 92 anno 1982


Bevestiging van mijn theorie: hyperventilatie en angst bij abstinente alcoholisten horen bij een (langdurig) alcoholonthoudingssyndroom 

Significante correlaties tussen hyperventilatie, angst, verlangen naar alcohol en de duur van verslaafd alcoholgebruik.
Het eerste onderzoek werd uitgevoerd onder 37 in de alcoholkliniek opgenomen proefpersonen. Het onderzoek toonde het volgende aan: 

  1. Hyperventilatie, zoals vastgesteld aan de hand van zowel         ademhalingsfrequentie en de hoeveelheid CO2 in de uitgeademde lucht als zelfgerapporteerde hyperventilatieklachten

  2. angst, gemeten met (de Nederlandse vertaling van) de Spielberger State and Trait Anxiety Inventory) en 

  3. de zelfgerapporteerde hunkering naar alcohol 

    correleren zowel significant met elkaar als met de duur van het fysiek afhankelijk alcoholgebruik .
    Dus hoe langer iemand verslaafd is aan alcohol, des te meer last hij heeft van hyperventilatie, angst en hunkering naar alcohol.

    Risico op recidivime. Verder constateerde ik dat de symptomen van hyperventilatie en angst nog weken tot maanden na het staken van het overmatig alcoholgebruik kunnen blijven bestaan. Aangezien hyperventilatie en angst tijdens de abstinentie gepaard gaan met een hunkering naar alcohol vormen die symptomen een risico voor terugval in het overmatig alcoholgebruik. 

    Deze resultaten bevestigden mijn theorie.

Publicatie. Zie samenvatting van het onderzoek in het Amerikaanse tijdschrift Alcohol, vol. 2, no 3. 1985.

Langdurig follw up onderzoek. Hyperventilatie en angst: alcoholonthoudings-verschijnselen nemen af na langdurige abstinentie. 
De hypothese dat hyperventilatie behoort tot een langdurig alcoholonthoudings-syndroom werd verder ondersteund in een follow up onderzoek bij een groep van vijftien proefpersonen. Zij vulden tweemaal een hyperventilatieklachtenlijst en de Spielberger State and Trait Anxiety Inventory in: tijdens hun opname in de kliniek en ca. zeventien maanden na hun ontslag (gemiddeld een kleine twee jaar na hun opname in de kliniek). Bij de abstinent gebleven personen bleken de symptomen van hyperventilatie en angst significant in ernst te zijn afgenomen, terwijl bij degenen die hun overmatig alcoholgebruik hadden hervat die symptomen in
belangrijke mate waren toegenomen.

Publicatie. Zie samenvatting van het onderzoek in het Amerikaanse tijdschrift Alcohol, vol. 4, no 3. 1987.

naar inhoud

Congressen, publicaties en citaties

Mijn werk bracht verre reizen naar fraaie locaties en nieuwe vriendschappen met zich mee. Ik presenteerde de serie onderzoeken onder meer op de congressen van de International Society for Biomedical Research on Alcoholism (ISBRA) in Santa Fe, Helsinki en Kyoto waar ik ook met de "godfather" van het subacuut alcoholonthoudingssyndroom, Henri Begleiter, sprak. Vanuit de congreslocaties verkende ik met bus, trein of fiets de omgeving. Zo bezocht ik vanuit Santa Fe de Grand Canyon en genoot ik in Kyoto van klassiek Japans Noh theater. 

Ik publiceerde mijn onderzoek niet alleen in Amerikaanse vaktijdschriften (1985 en 1987) maar ook in Nederlandse vakbladen (1984 en 1985). Van buitenlandse onderzoekers en behandelaars uit de hele wereld kreeg ik per post nog lange tijd positieve reacties op de publicaties. 

Nog steeds actueel.
Onlangs bleek tot mijn verrassing dat mijn artikelen in het Amerikaanse tijdschrift Alcohol tot op heden (2020) 115 keer in buitenlandse vakbladen zijn geciteerd: het artikel uit 1985 85 keer  en dat uit 1987 30 keer, Mijn werk blijkt dus over de grenzen nog niet aan actualiteit te hebben ingeboet. 

 

Het effect van ademhalingstherapie

Na het bovenbeschreven theoretisch onderzoek ging ik na wat het effect was van een door de SOPS ontwikkelde ademhalingsbiofeedbacktherapie op hyperventilatie, angst en de hunkering naar alcohol. Voor die therapie had de stichting draagbare feedbackapparaatjes ontworpen. In een informed consent* gaven de proefpersonen schriftelijk hun toestemming voor deelname. 
De deelnemers stonden vier weken droog, gebruikten geen medicatie en hadden onder meer na onderzoek op de afdeling longfunctie in een algemeen ziekenhuis de diagnose 'hyperventilatie' gekregen. Na informatie over het ontstaan en de instandhouding van hun klachtenpatroon ontving een experimentele groep van zestien personen een tien weken durende ademhalingstherapie met het biofeedbackapparaatje.
Dat apparaatje produceerde geluidssignalen in een tempo dat enigszins onder de (rust)ademhalingsfrequentie van de patiŽnt lag. De proefpersonen dienden driemaal daags gedurende tien minuten met dit tempo mee te ademen. Wekelijks werden rustmetingen gedaan om het tempo van de geluidssignalen eventueel bij te stellen. Daarnaast kon het apparaatje worden gebruikt voor biofeedback: in dat geval werden de geluidssignalen aangeboden wanneer de ademhalingsfrequentie boven een bepaald niveau uitkwam. De proefpersonen dienden het biofeedbacksysteem een uur per dag te gebruiken. 
Een controlegroep van vijftien personen ontving aandacht voor hun hyperventilatieklachten. 

*Informed consent betekent dat een onderzoeker de cliŽnt die deelneemt aan een onderzoek naar het effect van een behandeling op een zo begrijpelijk en volledig mogelijke wijze informeert over de aard en het doel van die behandeling, en dat de cliŽnt daarvoor schriftelijk toestemming geeft.


Resultaten. I.t.t. de controlegroep bracht de ademhalingstherapie in de experimentele groep robuuste verbeteringen in de hyperventilatie teweeg, zowel in zelfgerapporteerde hyperventilatieklachten als in psychofysiologische indices (ademhalingsfrequentie en de hoeveelheid CO2 in de uitgeademde lucht). 
De therapie kon de hunkering naar alcohol  echter niet in belangrijke mate verminderen. De kans is dan ook klein dat de ademhalingstherapie terugval in het alcoholgebruik voorkůmt. 
Ook was de angst (gemeten met de Spielberger State and Trait Anxiety Inventory) in de experimentele groep niet significant verschillend van die in de controlegroep. Deze resultaten wijzen erop dat de angst van klinisch behandelde alcoholisten gedeeltelijk onafhankelijk van de hyperventilatie bestaat. Opgenomen alcoholisten zijn niet alleen fysiek en psychisch uit balans maar ook maatschappelijk: vaak is er sprake van echtscheiding, ontslag en een algeheel gebrek aan perspectief, hetgeen de angst kan aanwakkeren.

Follow ups. Meerdere follow-up metingen bij de abstinent gebleven personen wezen uit dat de gunstige resultaten m.b.t. de zelfgerapporteerde en psychofysiologische indices voor hyperventilatie in de experimentele groep tot na tien maanden bleven bestaan. De controlegroep daarentegen liet in de follow ups steeds een hyperventilatoir klachtenpatroon zien.

Conclusies. De periode waarin de follow ups plaatsvonden - tien maanden - was relatief kort. Het eerder beschreven langdurige follow up onderzoek liet zien dat alcoholonthoudingsverschijnselen waartoe hyperventilatie behoort in de loop der jaren geleidelijk vanzelf afnemen. Ademhalingstherapie versnelt het herstel van hyperventilatie bij alcoholisten onder klinische behandeling aanzienlijk. De therapie is echter niet van invloed op an gst en verlangens naar alcohol, en kan niet voorkůmen dat droogstaande alcoholisten terugvallen in het overmatig alcoholgebruik. Daarvoor is de alcoholproblematiek te complex. Voor het nut van de therapie in een klinische setting zie hieronder: Aanbevelingen voor de behandeling.

naar inhoud

Terug naar de SOPS

Wangedrag promotor

Driftbuien
De voorzitter van de SOPS (later mijn promotor) was vaak tiranniek en had last van driftbuien waarbij hij schreeuwend met de vuist op tafel sloeg of met de deur smeet. Wanneer ik niet aan zijn vaak  onmogelijke eisen voldeed, noemde hij me "kinderachtig", "hypersensitief", "tegendraads" en "niet in staat tot samenwerking". Ik liet me echter niet intimideren. Tegen zijn gedrag - hoe onverkwikkelijk ook - was ik bestand want ik had er geen boodschap aan. 

Seksuele intimidatie
Mijn houding veranderde toen hij een keer seksueel intimiderende opmerkingen maakte. Ik dreigde toen ieder contact met onmiddellijke ingang te verbreken en mijn project elders onder te brengen. Dat was natuurlijk bluf. Want hoe had ik zonder de door de SOPS ontwikkelde ademhalingsbiofeedbackapparaatjes mijn onderzoek kunnen afmaken? Maar het hielp. De voorzitter probeerde zich te excuseren met een hoffelijk compliment. Hoewel ik twijfelde aan de oprechtheid van zijn excuses heeft hij sindsdien geen aanstootgevende opmerkingen meer gemaakt.

Aanzet tot fraude
Ook misdroeg de voorzitter zich door mij voor te stellen de resultaten van de ademhalingsbiofeedbacktraining te flatteren, hetgeen ik uiteraard weigerde. Later ontdekte ik bij toeval hoe ik mijn weigering heb moeten bezuren (zie hieronder: De keerzijde).

Achterhouden salaris
Ik schreef de subsidieverzoeken zelf en vroeg een salaris aan dat bij mijn leeftijd en dienstjaren paste. De SOPS ontving dat salaris van de subsidiegever. De stichting gaf mij echter veel minder dan aangevraagd en hield de rest achter. Daartegen protesteerde ik. Pas toen ik aankondigde de subsidiegever hierover te raadplegen, kreeg ik het juiste salaris.

Onmondig
De voorzitter was niet alleen driftig, hij was ook onzeker en gedroeg zich bij vlagen onmondig. Voor mijn subsidieverzoeken diende hij de begeleidende brief op te stellen. Bij het schrijven van zo'n brief vroeg hij mij vaak of hij het wel goed deed. Is dit wel goed geformuleerd? Klinkt dat niet raar? Wat zouden ze nu van me denken? Ik zag me soms gedwongen hem grote delen van de brief te dicteren. Zelfs het plakken van de postzegels op de brief bezorgde hem kopzorgen. Hoeveel postzegels moesten er op de envelop? Was het niet gek om er twee op te plakken terwijl er maar ťťn nodig was? 
Wanneer ik hem voor een brief met handtekening op zijn werklocatie bezocht, speelde ik vaak met de gedachte om tegen hem te zeggen: "Zet hier maar een kruisje".

Gelukkig werkte ik ver weg van zijn instituut in het Jellinekcentrum, waar ik steeds met respect werd behandeld. Het contact met de SOPS beperkte ik tot een minimum.


In de flow

Toch merkte ik dat de voorzitter ook waardering voor mij had. Bij momenten was hij zelfs geÔnteresseerd en vriendelijk. 
Toen hij bijzonder hoogleraar Psychosociale stress werd, probeerde hij mij over te halen om op mijn onderzoek te promoveren met hemzelf als promotor. Daaraan had ik echter geen behoefte. Ik streefde niet naar de status en erkenning van een doctorstitel. Bovendien meende ik dat het op papier zetten van de theoretische onderbouwing van mijn reeds gepubliceerde artikelen mij niets nieuws zou brengen. De voorzitter sprak me tegen en zei: "Het is toch leuk voor jezelf om op te schrijven wat je weet? Dat is Funktionslust". Het Duitse woord Funktionslust betekent dat je plezier hebt in het doen van dingen waarin je goed bent; dingen die uitdagend zijn maar niet te moeilijk om met succes uit te voeren. Men spreekt sinds 1999 in Nederland ook wel over flow, een toestand van concentratie op een activiteit waarin je volledig opgaat; een activiteit die je onderneemt omdat je die plezierig vindt en die niet wordt ingegeven door de behoefte aan succes en erkenning door anderen.*
Funktionslust. Met dat woord raakte de voorzitter bij mij de juiste snaar. Ik begon te schrijven en inderdaad: in de vredige sfeer van mijn kamer in de Jellinek genoot ik van het proces. Onderwijl deed ik nieuwe ontdekkingen. Op aansporing van de arts in de alcoholkliniek verrichtte ik ook een literatuurstudie naar biochemische processen die de afhankelijkheid van alcohol verklaren en nam ik mijn bevindingen in mijn tekst op. Soms vloog de tijd en vergat ik alles om me heen - zoals ik dat ook meestal tijdens het schilderen ervaar. Ik was tijdens het schrijven, kortom, regelmatig in een flow. Dezelfde man die me zo vaak zo dwars zat, had me nu op een goed spoor gezet.

*Flow: psychologie van de optimale ervaring. Mihaly Csikszentmihalyi. Boom: 1999. 

naar inhoud

De keerzijde

De waardering van mijn promotor voor mijn werk had een keerzijde. In 1989, kort voor de afronding van mijn proefschrift, ontdekte ik toevallig dat hij een jaar eerder achter mijn rug om in een handboek over gezondheidspsychologie mijn publicatie in Alcohol (1985) in bijna twee pagina's beschreef, inclusief tabellen. Toen ik hier navraag naar deed, sprak hij van een "citaat". 
Voorts verwees hij in zijn publicatie naar de uitkomst van het (nog niet door mij gepubliceerde) ademhalingsfeedbackonderzoek: volgens hem zou ademhalingstherapie in de verslavingszorg zeer succesvol zijn. Dat terwijl de resultaten van mijn onderzoek daarop nauwelijks wezen: de therapie kon immers niet - zoals verwacht - een terugval in het alcoholgebruik voorkůmen. Aldus vervalste mijn promotor mijn onderzoeksresultaten in een internationaal toonaangevend handboek.* Aangezien ik te maken had met een voldongen feit besloot ik een confrontatie uit de weg te gaan teneinde vlak voor mijn promotie geen driftbui op te roepen. 

*Hyperventilation, stress and health-risk behavior. P.D. & P.G. In: Topics in Health Psychologie (1988). S. Maes, C.D. Spielberger, P.B. Defares en I.G. Sarason (eds). New York, John Wiley & Sons.

Huidige misstanden in de wetenschap
Een dictator als promotor. NOS.nl 2021
Eťn op de 12 onderzoekers heeft onderzoeksresultaten verzonnen of aangepast.
De Volkskrant 8-07-2021 
Eťn op 10 psychologen vervalst onderzoeksdata. De Volkskrant, 22-02-2012


Promotie


In 1990 promoveerde ik aan de Universiteit van Amsterdam op het proefschrift Het alcoholonthoudings-syndroom en hyperventilatie: een behandelingsmethode. Met een slotbeschouwing over de etiologie van alcoholisme. Het proefschrift is in het Nederlands geschreven m.u.v. twee in het geschrift opgenomen artikelen die eerder in Amerikaanse vaktijdschriften werden gepubliceerd. Ik stuurde de proefpersonen die aan het onderzoek hadden deelgenomen een korte samenvatting plus een uitnodiging voor de promotie. Tot mijn genoegen zag ik dat een aantal van hen op de uitnodiging waren ingegaan. Want zonder proefpersonen geen promotie.

"Hebt u dat wel zelf geschreven?" Tijdens de promotieplechtigheid kreeg ik overigens weer met seksisme te maken: een hoogleraar uit de geheel uit mannen bestaande promotiecommissie vroeg zich botweg af of ik de passages in mijn theoretische onderbouwing over de ingewikkelde biochemische processen bij alcoholisme wel zelf had geschreven. Ik was verbaasd maar om zoveel
onbenulligheid moest ik tegelijkertijd lachen.

 

Promotie in de Aula van de Universiteit van Amsterdam, Oude Lutherse Kerk aan de Singel. Links sta ik met naast mij de twee paranimfen (begeleiders bij het verdedigen van een proefschrift). Rechts in de bank zit de promotiecommissie. In het midden staat de pedel die met zijn van bellen voorziene staf op de grond stampt en roept "Hora est!" ("Het is tijd!"), teken dat de promotieplechtigheid is beŽindigd. 

 

Selectie van schriftelijke reacties op het proefschrift

"Voor het eerst begrijp ik iets van de complexe relatie tussen fysieke afhankelijkheid van alcohol en psychische problematiek." Jos Dijkhuis, hoogleraar Klinische psychologie en Psychotherapie / directeur Nationaal Fonds Geestelijke Volksgezondheid (heden: Fonds Psychische Gezondheid).

"Een gedegen proefschrift waar ik veel aan heb in mijn behandeling van vrouwen." Drs. Mary Elfring, systeemtherapeut / psychotherapeut, Obesitas Kliniek.

"Buitengewoon geslaagd en stimulerend." Dr. H.M. Beumer, longarts Centraal Militair Hospitaal.

"Leesbaar voor leken, goed van taal." Drs. Marlies Terstegge, vrijgevestigd klinisch psycholoog / psychotherapeut.

"Zeer interessant." Prof. dr. F. Verhage, Faculteit geneeskunde Erasmus Universiteit.

"Goede leesbaarheid. Buitengewoon verhelderend." Prof. dr. Ruud J.J. Hermus, instituut CIVO-toxicologie en voeding TNO.

naar inhoud

Samenvatting

Voor een samenvatting van het proefschrift zie de pagina op deze website: Angst: Oorzaak en gevolg van overmatig alcoholgebruik. Het betreft een artikel dat ik in januari 1992 in het het Maandblad Geestelijke volksgezondheid publiceerde, op verzoek van de redactie. Behalve een samenvatting van mijn theoretische uitgangspunten en onderzoek staan in het artikel een passage over de oorzaken van alcoholisme en adviezen voor de behandeling. 
In het artikel poog ik de kloof tussen drie traditioneel gescheiden terreinen te dichten: 
     1) tussen de biomedische en de sociale wetenschappen, 
     2) tussen wetenschappelijk onderzoek en de klinische praktijk, 
     3) tussen de verslavingszorg en de algemene geestelijke gezondheidszorg. 
 
Hieronder worden de aanbevelingen voor de behandeling en de relevantie voor de algemene ggz kort samengevat. 

Aanbevelingen voor de behandeling
Mensen zijn die gestopt met langdurig overmatig alcoholgebruik kunnen nog lang last hebben van een overprikkelbaar centraal zenuwstelsel ofwel een langdurig bestaand alcoholonthoudingssyndroom. Ze zijn om die reden bijzonder stressgevoelig. Zoals mijn onderzoek aantoonde, behoort hyperventilatie tot het voortgezet alcoholonthoudingssyndroom. CliŽnten voelen zich vaak teleurgesteld wanneer hun dappere besluit om met drinken te stoppen nauwelijks verbeteringen in hun fysieke conditie oplevert. Mede door een terugblik op hun leven die in het begin van de abstinentie meestal plaatsvindt, kunnen negatieve levensgebeurtenissen en trauma's geactiveerd worden, waardoor de al bestaande  angst en depressie in hevigheid kunnen toenemen. Ook vindt een confrontatie plaats met de sociaal-maatschappelijke gevolgen van het overmatig alcoholgebruik zoals een echtscheiding of ontslag. De belastbaarheid van abstinente alcoholisten is in de eerste fase van hun klinische opname dan ook gering. 
Wanneer de hulpverleners de door hun cliŽnten als bedreigend ervaren hyperventilatieklachten zoals ademnood, duizeligheid en hartkloppingen terzijde schuiven, kan dat op verzet stuiten. Daardoor bestaat de kans dat cliŽnten de behandeling voortijdig afbreken en terugvallen in het overmatig alcoholgebruik.
Om die reden is aandacht voor en uitleg over de voor abstinente alcoholisten vaak zo belastende symptomen van belang. Het helpt bij het opbouwen van een vertrouwensrelatie - een mogelijke ingang tot diverse vormen van behandeling. Hoewel ademhalingstherapie de angst en het verlangen naar alcohol niet wegneemt, kan de therapie tijdens de ontwenningsperiode wellicht bijdragen aan een groter lichamelijk welbevinden, waardoor de motivatie om de abstinentie vol te houden toeneemt.


Relevantie voor de algemene ggz: alcoholisme is "the great mimicker in psychiatry" 
Alcoholonthoudingsverschijnselen vertonen een grote gelijkenis met klachten waarmee cliŽnten zich in de algemene ggz melden zoals angst, paniek, depressie, en verwarring. Alcoholisme wordt wel "the great mimicker in psychiatry" genoemd. Men dient in de ggz - evenals in wetenschappelijk onderzoek - dan ook alert te zijn op een meer dan matig alcoholgebruik.
Alcoholgebruik is een van de vele mogelijke reacties op een ongelukkig psychosociaal functioneren; een reactie waardoor de betrokkene in een vicieuze cirkel terechtkomt en de oorspronkelijke problemen toenemen. In dat opzicht verschilt overmatig alcoholgebruik niet van veel andere inadequate strategieŽn om psychisch leed het hoofd te bieden.
Een vaak voorkomende vooroordeel is dat alcoholisten, ook als zij "droogstaan", onbetrouwbaar zijn en niet gemotiveerd tot psychotherapie. Mijn langdurige klinische ervaring is echter dat de behoefte aan en het vermogen tot psychotherapie van een "droge" alcoholist even groot als die van een niet-alcoholist. 

naar inhoud

_________

Publicaties

Roelofs S.M. Het alcohol-onthoudingssyndroom en symptomen van hyperventilatie bij abstinente alcoholisten. Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, TADP 9, 113-118, september 1983.

Roelofs S.M Hyperventilatie en het subacute alcohol-onthoudingssyndroom. Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, TADP 10, 52-62, juni 1984.

Roelofs S.M. Hyperventilatie, angst en 'craving': een subacuut alcohol-onthoudingssyndroom. Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, TADP 10, 52-62, september 1985.

Roelofs S.M. Hyperventilation, anxiety and craving for alcohol: a subacute alcohol withdrawal syndrome. Alcohol 2, 501-505, 1985.

Roelofs S.M. & Dikkenberg G.M. Hyperventilation and anxiety: alcohol withdrawal symptoms decreasing with prolonged abstinence. Alcohol 4, 215-220, 1987.

Dikkenberg G.M., Roelofs S.M. & Bakker. J.A. 4 year follow up of 59, and a 2 year follow up of 226 male alcoholic inpatients. In: A. Kuriyama e.a.. (ed.). Biomedical and social aspects of alcohol and alcoholism. Amsterdam - New York - Oxford: Elsevier Science Publishers, 1988.

Roelofs S.M. Het alcohol-onthoudingssyndroom en hyperventilatie: een behandelingsmethode. Met een slotbeschouwing over de etiologie van alcoholisme. Academisch proefschrift, Universiteit van Amsterdam, 1990.

Roelofs S.M. Angst: oorzaak en gevolg van overmatig alcoholgebruik. Een interdisciplinaire benadering. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 47, 28-45, 1992.

naar inhoud

 



 

AFDELINGSHOOFD PREVENTIE, INNOVATIE & ONDERZOEK 
IN DE AMBULANTE GGZ (RIAGG ZUIDOOST)
 

 

De huidige ggz en de schaduw van het verleden

In de witte kaders hieronder sla ik bruggen naar het heden die - aan de hand van o.m. wetenschappelijk onderzoek - laten zien dat de huidige ggz de schaduw van het verleden onmiskenbaar met zich meedraagt. Ook geef ik in de kaders analyses en andere toelichtingen.

Kunst

Ik ben van mening dat kunst een bron van inspiratie is die aan inzicht en geestelijke groei kan bijdragen. De witte kaders en de cartoons bevatten daarom ook verwijzingen naar de wereldliteratuur en beeldende kunst. 


 

A. Eerste indrukken

Sollicitatiegesprek

Mijn promotie was voor mij geen opstapje naar een veeleisende wetenschappelijke carriŤre of een vooraanstaande positie. Ik gaf de voorkeur aan een deeltijdbaan in de ggz die mij nieuwe impulsen zou kunnen geven en waarnaast tijd genoeg overbleef om te schilderen. Ik solliciteerde naar een baan van drie dagen per week als hoofd van de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in de Riagg Zuidoost in het hart van de Amsterdamse Bijlmermeer.* De afdeling hield zich bezig met de preventie van psychische problematiek en de integratie van vernieuwingen in de traditionele hulpverlening. Ten behoeve daarvan deed zij onderzoek.

naar inhoud

Op 17 februari 1991, de dag dat tijdens de Golfoorlog in Irak het grootste luchtoffensief sinds de Tweede Wereldoorlog Operation Desert Storm begon, vond het eerste sollicitatiegesprek plaats. De directeur protesteerde tegen mijn aanstelling omdat ik volgens hem als gepromoveerd psycholoog/gedragstherapeut te hoog was opgeleid: niemand in de Riagg Zuidoost was gepromoveerd. Voor een afdeling met 'onderzoek' in haar vaandel leek het me niet overdreven. En de medewerkers in de betreffende afdeling - allen ervaren in de ggz en slechts een paar jaar jonger dan ik - wilden mij graag als hun hoofd. Wel vroeg een van hen bezorgd of ik mij gemakkelijk de kaas van het brood liet eten. "Nee", was mijn antwoord. Ik besteedde er niet veel aandacht aan. Pas later zou ik de diepere betekenis van die vraag begrijpen.
Zo kreeg ik een boeiende baan in een multiculturele wijk met (in 1991) 67 verschillende nationaliteiten waar Ė net als elders Ė veel leed was maar waar het te midden van die mix van culturen ook zinderde van leven. 

* De Riagg Zuidoost is inmiddels opgegaan in Arkin GGZ Amsterdam. Riagg is afkorting van Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg. Er bestonden destijds 59 Riagg's.

Gekkenhuis

Hoe kon ik weten dat de wereld van de Riagg Zuidoost vreemder was dan fictie? Dat de werkelijkheid in de organisatie vaak zo bizar was dat ik die met geen mogelijkheid zelf had kunnen verzinnen? Dat ik in een gekkenhuis was beland? 

naar inhoud

Huisvesting

De Riagg Zuidoost bevond zich aan de Ganzenhoef 5a in de Bijlmermeer, een wijk in het stadsdeel Amsterdam Zuidoost, de regio die ze bediende. Inmiddels bestaat het gebouw niet meer. De huisvesting was abominabel. Het geheel gelijkvloerse stenen gedeelte van het gebouw was deels inpandig en gelegen onder de Bijlmerdreef, reden waarom de Riagg in de regio 'de bunker' werd genoemd. Tussen de Bijlmerdreef en de Riagg huisden vele zwerfkatten. Om vanaf de metro naar de Riagg te komen, moest je door een donkere doorgang lopen. Het stenen pand was verbonden met een aantal geschakelde houten noodbarakken. Een wirwar van gangen verbond tientallen behandelkamertjes in hoofdbouw en noodbarakken. Mijn werkkamer, die ik deelde met een andere medewerker in mijn afdeling, bevond zich in een van de barakken en keek uit op een kaal binnentuintje. De noodbehuizing stond niet stevig. Als iemand door de gang langs de houten keten liep, wiebelden ze zachtjes heen en weer. Tegenover de Riagg bevond zich de kinderboerderij De Gliphoeve van waaruit ik op mijn kamer met regelmaat het gekrijs van pauwen hoorde.

 

Archieffoto Ganzenhoef vanuit de lucht (van de Riagg Zuidoost zelf zijn geen foto's beschikbaar).

Archieffoto Ganzenhoef. Het gebouw van het nabijgelegen Wijkopbouworgaan kwam overeen met de huisvesting van de Riagg in Amsterdam Zuidoost  

 

Comfortabele dependance voor de afdeling Psychotherapie. In de 59 Riagg's bestonden - naast de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek - drie behandelafdelingen: Psychotherapie (gericht op groei en inzicht), Sociale Psychiatrie (gericht op concrete sociaal-maatschappelijk problemen) en Jeugdzorg. De afdeling Psychotherapie van de Riagg Zuidoost bevond zich niet in de Bijlmermeer maar in een dependance in Diemen, een gemeente ten oosten van Amsterdam op kilometers afstand van het hoofdgebouw waar belangrijk minder mensen met een migratieachtergrond woonden dan in de regio Zuidoost. De dependance was een licht en goed onderhouden nieuwbouwpand. De comfortabeler huisvesting had te maken met de hoge status die de afdelingen Psychotherapie zichzelf toeschreven toen ze in 1982 als Instituut voor Multidisciplinaire Psychotherapie (IMP) in de Riagg's opgingen. Teneinde hun status aparte te benadrukken noemden die afdelingen zich ook wel Organisatorische Eenheid voor Psychotherapie (OEP) - een van de rest van de Riagg's afgescheiden sectie. Lees hieronder meer over de voorgeschiedenis van de OEP's in het witte kader Terugblik.

Zie verder Het ontstaan van de Riagg's op de webpagina over mijn boek Niet storen (1997).

naar inhoud

De afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek in de 
Riagg's  i.h.a. 

De afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek in de 59 Riagg's hadden de volgende taken:

De preventie van psychische problemen bij kwetsbare groepen in de samenleving zoals mensen met een migratieachtergrond, vluchtelingen,  ouderen, arbeidsongeschikten en chronisch psychiatrische patiŽnten. Preventiewerkzaamheden waren erop gericht de zelfredzaamheid van deze groepen te vergroten zodat ze het niet op een behandeling hoefden laten aankomen. Deze projecten werden door de Preventieafdelingen zelfstandig uitgevoerd.

De opzet van nieuwe hulpverleningsprogramma's die waren gericht op concrete, sociaal-maatschappelijke problemen van cliŽnten. Zo ontwierpen de afdelingen programma's voor mensen met arbeidsgerelateerde problemen, vluchtelingen, ouderen en getraumatiseerde vrouwen en meisjes. Daarvoor was samenwerking met de behandelafdelingen nodig.

De wereld waarin de cliŽnt leeft
De vernieuwing van de hulpverlening was nodig omdat de behandelafdelingen doorgaans weinig of geen hulp verleenden bij concrete psychische problemen waaronder trauma's en klachten op sociaal-maatschappelijk terrein (waarover hieronder meer). In iedere Riagg legde de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek andere accenten. Mijn afdeling hield zich voornamelijk bezig met hulp aan vrouwen, ouderen en mensen met een migratieachtergrond. Andere Riagg's richtten zich op bijvoorbeeld hulp aan vluchtelingen, cliŽnten met arbeidsgerelateerde problemen of kinderen van ouders met psychiatrische stoornissen. Maar alle afdelingen benadrukten dat behalve aan innerlijke psychische processen ůůk aandacht moest worden besteed aan de gebeurtenissen in de buitenwereld die hadden bijgedragen aan het ontstaan en de instandhouding van de psychische problemen; dat er niet alleen aandacht moest worden besteed aan de wereld die in de cliŽnt leeft, maar ook aan de wereld waarin hij of zij leeft. 

Samenwerking
Vaak werkten de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek samen met huisartsen, bedrijfsartsen, buurthuizen, onderwijsinstellingen, werkgevers, politie, de Raad voor de Kinderbescherming, de Rutgers Stichting en het UWV.

(Spring - vooruitlopend - eventueel rechtstreeks naar B. Minachting voor preventie, innovatie & onderzoek.)

naar inhoud

De afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in de 
Riagg Zuidoost

De werkzaamheden in mijn afdeling

De afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in de Riagg Zuidoost was - zoals in de meeste Riagg's - klein. Naast het afdelingshoofd (klinisch psycholoog/gedragstherapeut (24 uur) werkten er een klinisch psycholoog/hypnotherapeut i.o. (19 uur), een klinisch psycholoog/gedragstherapeut i.o (18 uur), een andragoog (10 uur) en een secretaresse (12 uur). Verder was er was een vacature voor jeugdzorg (19 uur). 

De afdeling was actief op de volgende gebieden:

a. Transculturele hulpverlening
    
(klinisch psycholoog/gedragstherapeut in opleiding)

In 1991 had ruim de helft van de bevolking in de regio Amsterdam Zuidoost een migratieachtergrond. Het betrof voornamelijk Surinamers en Antillianen maar er woonden ook veel Arubanen, Ghanezen, Turken en Marokkanen. Tot de problemen van deze bevolkingsgroepen behoorden identiteitscrises, discriminatie, racisme, tweedegeneratieproblemen,  en taalbarriŤres. Ook was er vaak sprake van cultuurgebonden ziekteopvattingen waarvoor ze doorgaans geen begrip vonden. In de Riagg bestond een project voor deze groepen met de naam Etnisch Culturele Bevolkingsgroepen, afgekort als ECB, dat werd geleid door de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek. Het project had de volgende taken:

Ontwikkelen en overdragen van kennis die bijdraagt aan de betere kwaliteit van de hulpverlening. In dat kader werden regelmatig lezingen, workshops en boekbesprekingen georganiseerd. Thema's die daarin werden behandeld, waren onder meer Creolen en hun gezinsstructuur, Psychotherapie bij Surinamers, De positie van zwarte vrouwen, Confrontatie met rassendiscriminatie, Rouwverwerking bij Surinamers en Winti, een Afro-Surinaamse religie en geneeswijze. Iedere maand werd de ECB Nieuwsbrief uitgegeven, een interne krant met nieuws over de migrantenhulpverlening en wetenswaardigheden over de bevolkingsgroepen in de regio Amsterdam Zuidoost.

Binnen de behandelafdelingen werden supervisiegroepen inzake de migrantenhulpverlening georganiseerd.

Via onderzoek werd inzicht verkregen in de aanmeldingsklachten van cliŽnten met een migratieachtergrond en de wijze waarop de hulpverleners die klachten behandelden. Op basis daarvan deed het ECB-project aanbevelingen voor de behandeling.

Samen met de afdeling Jeugdzorg werd gewerkt in een zogeheten bicultureel behandelingsteam. In dit team werden ideeŽn en (voor)oordelen tussen zwarte en witte hulpverleners uitgewisseld op basis waarvan de behandeling eventueel kon worden werd bijgesteld.

Het opzetten van een pleeggezinnenstructuur voor allochtone jongeren in samenwerking met de Centrale voor Pleegzorg Noord- Holland en het Stedelijk Overleg Jeugdhulpverlening Amsterdam (vacature voor twee jaar, een jaar na mijn aanstelling ingevuld door een basisschoolleerkracht).

Het formuleren van beleidsadviezen op het gebied van de transculturele hulpverlening in de Riagg.

naar inhoud

b. Hulp aan ouderen 
   
(klinisch psycholoog/hypnotherapeut in opleiding)

In de regio Zuidoost woonden anno 1991 ruim 9000 mensen die ouder waren dan 65 jaar (9% van de bevolking). In de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek werden voor ouderen de volgende activiteiten ontplooid:

Het project De gevolgen van een verhuizing voor ouderen richtte zich op de psychische gevolgen van een verhuizing naar een verzorgingshuis, bestaande uit (literatuur)onderzoek en het opstellen van een serie maatregelen die de negatieve gevolgen van een verhuizing naar een verzorgingshuis minimaliseren.

De cursus Beter leren omgaan met het geheugen richtte zich op het vergroten van het zelfvertrouwen van ouderen met betrekking tot het functioneren van het geheugen en het wegnemen van de angst voor de ziekte van Alzheimer. De cursus vond plaats in buurthuizen.

In samenwerking met het ECB-project werd onderzoek gedaan naar de positie van oudere Surinamers en Antillianen.

naar inhoud

c. Hulp aan vrouwen 
     (klinisch psycholoog/gedragstherapeut)

De vrouwenhulpverlening was een hulpverleningsvorm voor en door vrouwen die in de jaren zeventig van de vorige eeuw vanuit de tweede feministische golf was ontstaan. Die hulpverlening was een reactie op de werkwijze van de gevestigde ggz waarin klachten van vrouwen over verkrachting, incest of ander seksueel geweld vaak niet serieus werden genomen (zie hieronder: B. Misstanden in het behandelteam voor vrouwen en meisjes > De grondslagen van de vrouwenhulpverlening). De integratie van de vrouwenhulpverlening in de Riagg's werd landelijk geregeld. In de Riagg Zuidoost was de door de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek opgezette vrouwenhulpverlening voor mijn aanstelling al in het reguliere Riagg-aanbod geÔntegreerd: er bestond een speciaal team voor vrouwen en meisjes dat viel onder de afdeling Sociale Psychiatrie.

Het vrouwenteam zette preventieve groepsbehandelingen op, organiseerde intervisiegroepen en poogde de eigen deskundigheid te vergroten via lezingen, workshops en boekbesprekingen. De taak van de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in dit team was als volgt:

Een adviserende rol bij de cliŽntbesprekingen van het vrouwenteam.

Deelname aan een preventieve cursus lichaamsbewustzijn voor cliŽnten met psychosomatische klachten Ė dat zijn lichamelijke klachten waarvoor geen lichamelijke verklaring gevonden kan worden zoals hartkloppingen benauwdheid en chronische vermoeidheid. De cursus was gericht op het vergroten van het lichaamsbewustzijn via oefeningen. Een grotere gevoeligheid voor wat zich in het lichaam afspeelt, kan een dreigende overbelasting voorkůmen. Tevens kunnen de oefeningen bijdragen aan het vrijkomen van onderdrukte gevoelens. Aldus werd gepoogd de noodzaak van een dure, individuele behandeling te voorkůmen.

naar inhoud

d. Preventie seksueel misbruik 
    (klinisch psycholoog/gedragstherapeut)

Deelname aan het stedelijk project Recht op veiligheid dat werd ontwikkeld door het toenmalige Amsterdams Preventie Overleg Seksueel Geweld. Het project was gericht op de preventie van seksueel misbruik van kinderen door volwassenen en seksueel gewelddadig gedrag tussen kinderen onderling. In het project werden kinderen niet zozeer benaderd als (potentiŽle) slachtoffers maar als personen die zich Ė al dan niet met de hulp van anderen Ė zoveel mogelijk moeten leren beschermen tegen ongewenste bejegeningen en aanrakingen. Acteurs lieten de kinderen in sketches zien hoe zij zich hiertegen het beste konden verweren. Leerkrachten werden getraind om bepaalde onderdelen van de cursus over te nemen. Voor ouders werden voorlichtingsbijeenkomsten gegeven.

naar inhoud

e. Registratie en Onderzoek 
    
(andragoog)

Op basis van literatuurstudie, probleeminventarisatie in de regio en onderzoek werden suggesties gedaan voor de hulpverlening. Een paar voorbeelden:

De Riagg Zuidoost werkte mee aan een grootschalig Amsterdams onderzoek naar de preventie, de behandeling en doorverwijzing van cliŽnten met psychische problematiek.

Verkenning van de mogelijkheden voor een netwerk van pleeggezinnen voor Surinaamse en Antilliaanse jongeren in een crisissituatie. 

Ondersteuning vrouwen-, migranten- en ouderenhulpverlening in de afdeling middels onderzoek.


f. Publicaties

Met regelmaat verschenen interne of externe publicaties van de afdeling zoals literatuurstudies, evaluatierapporten of resultaten van onderzoek.

naar inhoud

Mijn taken

Als afdelingshoofd diende ik de boven opgesomde afdelingsactiviteiten in goede banen te leiden. Verder vergaderde ik om de week in het centrale management met de directeur en mijn collega-afdelingshoofden Sociale Psychiatrie, Psychotherapie en Jeugdzorg. In het behandelteam voor vrouwen en meisjes nam ik als adviseur deel aan de cliŽntbesprekingen en leidde ik samen met anderen een groep voor vrouwen met psychosomatische klachten. Met de afdelingshoofden Preventie, Innovatie & Onderzoek van de vier overige Amsterdamse Riagg's had ik maandelijks overleg. Voorts was ik  vertegenwoordiger van de Riagg Zuidoost in het Amsterdamse project  Recht op veiligheid ter preventie van seksueel misbruik bij basisschoolkinderen. Later deed ik in het kader van een artikel over de hulp in de Riagg Zuidoost na de Bijlmervliegramp onderzoek naar cliŽntendossiers. In deze veelzijdige baan verwierf ik een diepgaand inzicht de Riagg-organisatie en -hulpverlening.


"Stiefkind"

De Riagg Zuidoost was de eerste Riagg in Nederland. Niet lang na mijn aanstelling bestond de instelling tien jaar. Dat werd met lezingen, hapjes en drankjes gevierd. Ik belandde naast een jonge sociaal psychiatrisch verpleegkundige die ik nog niet kende. Met een grijns zei hij: "Jij moet straks alles opruimen en schoonmaken." Ik was verbaasd over zo'n flauwe grap. 
Kort daarop werd ik door het afdelingshoofd Psychotherapie geÔnformeerd over de verhoudingen in de Riagg. Tijdens een kennismakingsgesprek in het pand in Diemen legde hij mij uit dat zijn afdeling de hoogste status in de organisatie had en dat mijn afdeling het "stiefkind" van de Riagg was.
 
Ik was in de ogen van mijn collega's dus een Assepoester: een stiefkind dat vuile huishoudelijke karweitjes moest opknappen.

naar inhoud

"Argwaan tegen zogenaamde vernieuwingen"

In het archief van mijn halsoverkop vertrokken voorganger vond ik kort daarna een notitie die het afdelingshoofd Psychotherapie een jaar eerder had geschreven ten behoeve van een studiedag over het functioneren van de Riagg Zuidoost. Hierin las ik hoezeer hij aan de status van het voormalige IMP, het Instituut voor Multidisciplinaire Psychotherapie waar hij voorheen werkte en dat als afdeling Psychotherapie in de Riagg was opgegaan, gehecht was. En ook hoezeer hij gekant was tegen iedere vorm van vernieuwing van de hulpverlening:

"De psychotherapeuten brachten bij het ontstaan van de Riagg's de gewoontes en opvattingen van hun eigen instituut mee. Daar verdiende je goed. Het wŠs wat dat je daar werkte! De afdeling Psychotherapie wordt dan ook nog steeds gekenmerkt door een argwaan tegen zogenaamde nieuwe opvattingen."

Hieruit leidde ik af dat de innovatie die mijn afdeling voorstond wat hem betrof bij voorbaat gedoemd was. Zie ook hieronder: Terugblik.

 

Apenrots (1)

naar inhoud

"Mensen kunnen niet veranderen"

Van een therapeut die aan het hoofd staat van een afdeling met de hoogste status in de Riagg zou je hoogstaande therapeutische kwaliteiten verwachten. Niets was minder waar. Ik las in dezelfde notitie van het afdelingshoofd Psychotherapie dat hij op basis van zijn "langdurige therapeutische scholing" tot de conclusie was gekomen dat mensen niet kunnen veranderen. Een therapie zou van een cliŽnt dus nooit een gezonder mens kunnen maken. Een dwaas en bitter standpunt voor een psychotherapeut. Zijn opvatting deed mij denken aan wat ik in de alcoholkliniek "Zeestraat" therapeutisch nihilisme noemde.

Het viel me op dat het afdelingshoofd voortdurend op zijn hoede was. Zelden zag ik hem iemand recht in de ogen kijken, alsof hij steeds iets in zijn schild voerde. Ik kreeg de indruk dat veel Riagg-medewerkers bang voor hem waren. Gedurende mijn aanstelling zou ik steeds opnieuw met zijn ongerijmd gedrag worden geconfronteerd. Maar bang ben nooit geweest. 

naar inhoud


 

B. Minachting voor preventie, innovatie en onderzoek

Al snel begreep ik dat de uitlatingen van mijn collega's die ik onder "Stiefkind" beschrijf, pasten bij een houding die de behandelafdelingen tegenover de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek innamen. Daarvoor ontdekte ik twee redenen: 

1. Preventie van psychische problemen. Er werd in de Riagg's alom een onderscheid gemaakt tussen 'preventie' en 'curatie'. 'Curatie', hetgeen 'genezing' betekent, stond voor het werk van de behandelafdelingen, ook wel 'curatieve afdelingen' genoemd. De medewerkers in de curatieve afdelingen vonden dat hun werk, dat in principe was gericht op de genezing van psychische problemen, een hoge status had. In hun behandeling hadden zij de behoefte om zich met wat doorging voor "dieptepsychologie" te onderscheiden (waarover later meer onder "Puzzelen"). Daarmee vergeleken vonden zij de preventie van psychische problemen onbeduidend en onbenullig. Het begrip 'preventie' stond in de ggz gelijk aan 'inferieur'. Of hij of zij nu een gekwalificeerde behandelaar was of niet, in de ggz kon een medewerker van een afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek per definitie rekenen op minachting. Zie ook het interview met de hoogleraar Preventie Clemens Hosman.

2. Innovatie van de hulpverlening. Zoals gezegd, was er voor de innovatie van de hulpverlening samenwerking nodig tussen de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek enerzijds en de behandelafdelingen anderzijds. De meeste hulpverleners in de Riagg's hadden echter weinig op met de innovatieprojecten van de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek. De reden was dat in die projecten de nadruk lag op  concrete, in de buitenwereld opgelopen trauma's en sociaal-maatschappelijke problemen zoals discriminatie van mensen met een migratieachtergrond, trauma's van vluchtelingen en geweldsproblematiek bij vrouwen - d.w.z. op de wereld waarin de cliŽnt leeft - terwijl de behandelafdelingen zich bij voorkeur op innerlijke psychische processen richtten - d.w.z. op de wereld in de cliŽnt. Dat belangenconflict was, net als in andere Riagg's, voor de behandelafdelingen aanleiding om mijn afdeling niet serieus te nemen of zelfs te boycotten. 

Voor een voorbeeld van een innovatieproject anno 1994 in een van de 59 Riagg's: zie de ingekorte passage uit mijn boek Niet storen (1997) Vluchtelingenhulp in de ggz schiet te kort. Een voorstel tot innovatie.

Anno 2018 schiet de hulp aan vluchtelingen nog steeds tekort

Uit een rapport van het Sociaal en Cultureel Planbureau SyriŽrs in Nederland* anno 2018 blijkt dat 41% van de Syrische vluchtelingen psychische problemen heeft. Ze zijn bijvoorbeeld vaak zenuwachtig, somber en neerslachtig. Onder de algemene bevolking in Nederland ligt dit percentage rond de 13%. 

In de Volkskrant van 14 juni 2018 wijst psychiater en emeritus hoogleraar Transculturele psychiatrie Joop de Jong op het feit dat slechts 8% van de volwassen Syrische vluchtelingen psychologische hulp ontvangt.** De Jong wijt dit aan cultuurverschillen en het gebrek aan kennis over de vluchtelingenproblematiek in de ggz. Het is volgens hem belangrijk te beseffen dat de veelal niet hoog opgeleide Syrische vluchtelingen klachten als depressie of trauma uiten in cultuureigen idiomen.
Stel, zegt hij, dat er voor een vluchteling plaats is in de ambulante ggz. Dan komt hij of zij terecht in een "overwegend hagelwitte wereld". Dan wordt van hem of haar verwacht dat hij/zij emoties kan verwoorden en bijvoorbeeld de spanningen in het gezin die na de gezinshereniging zijn ontstaan, met zijn of haar therapeut deelt. Dat is voor veel vluchtelingen een brug te ver. "Kortom, het is heel goed te begrijpen waarom maar 8 procent van de volwassen vluchtelingen psychologische hulp ontvangt, een cijfer dat overigens de afgelopen twintig jaar even zorgwekkend als stabiel is."

* Dagevos, J. e.a. (2018). SyriŽrs in Nederland. Den Haag: Centraal Cultureel Planbureau.
** Jong, J. de (2018, 14 juni ).Te weinig vluchtelingen krijgen noodzakelijke psychische hulp. De Volkskrant.

naar inhoud

Zelfs de Riagg-directies deden mee aan de boycot van de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek. Het dedain was zo wijd verbreid dat het ook in de redacties van vakbladen speelde. Zo vernam ik van een collega-psycholoog, die een tijd redactielid van het Maandblad Geestelijke volksgezondheid was geweest, dat de hoofdredacteur van het blad de mening van medewerkers in de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek over de hulpverlening in het geheel niet serieus nam want die zouden volgens hem "nog nooit een patiŽnt hebben gezien".

Uiteindelijk leidde deze houding tot de teloorgang van de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek in de ggz. Vele jaren later zou de roep om preventie van psychische problemen weer gaan klinken - en steeds luider. Daarover meer aan het slot van mijn persoonlijke ervaringen onder De teloorgang van de afdelingen Preventie, Innovatie en Onderzoek.

naar inhoud

 

"De kaas van het brood"

Na deze ontdekkingen dacht ik terug aan een vraag die de medewerker Registratie & Onderzoek in mijn afdeling mij tijdens een van de sollicitatiegesprekken had gesteld. Zij vroeg toen of ik mij gemakkelijk de kaas van het brood liet eten. Nu kreeg die vraag betekenis. De afdeling had behoefte aan een hoofd dat zich niet aan de kant liet zetten; aan een zelfbewust en weerbaar persoon; aan iemand die voor hen in het centrale management de kastanjes uit het vuur haalde. 

In mijn kleine afdeling hadden we onderling een goede band.
Als afdelingshoofd stelde ik me zorgzaam op. Wanneer hulpverleners het werk van mijn naaste collega's boycotten, negeerden of afkraakten, toostte ik hen. Ik moedigde hen aan in zichzelf te blijven geloven en hun idealen trouw te blijven. Dat was soms geen sinecure. Zo barstte een van de medewerkers een keer in een huilbui van machteloze woede uit omdat hij geen greintje respect voor zijn werk kreeg.

Anderhalf jaar later, na de Bijlmervliegramp van 4 oktober 1992 die vlakbij de Riagg Zuidoost plaatsvond, werd echter duidelijk dat de goede band en loyaliteit in de afdeling grenzen kende. Toen zagen mijn naaste medewerkers liever dat ik mij wel de kaas van het brood liet eten (zie 4. De ontwikkelingen na de Bijlmervliegramp).

naar inhoud

Reacties van de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek op de minachting 

De minachting voor hun werk liet de betrokkenen niet koud. In de loop der jaren signaleerde ik bij mijn collega's Preventie, Innovatie & Onderzoek in de 59 Riagg's uiteenlopende reacties. Sommigen Ė de vernederingen moe Ė gaven het op: ze zwichtten voor de druk van de meerderheid en verloochenden hun idealen. Zo waren er mensen die zich gingen bijscholen om kost wat kost de status van psychotherapeut te bereiken teneinde geen "stiefkind" meer te zijn. Anderen hadden een misplaatst vertrouwen in een betere toekomst voor hun afdeling en bleven taai en onverzettelijk hun werk doen. Weer anderen zochten Ė in de geest van de Riagg-organisatie Ė hun heil in vergaderingen, beleidsnotaís en strategische benaderingen. Toch werd er wel eens een poging tot verzet gedaan. Zo stelde een van mijn collega-afdelings-hoofden in een Amsterdamse Riagg eens aan de behandelafdelingen voor om ten behoeve van de cliŽnten op de wachtlijst een 'wachtgroep' te organiseren. Daarin zouden de cliŽnten alvast informatie krijgen over de werkwijze van de Riagg. In werkelijkheid was het plan om onder het mom van zoín wachtlijst de mondigheid van de cliŽnten ten opzichte van hun aankomend hulpverlener te vergroten en hen tevens te waarschuwen voor mogelijke teleurstellingen. Dit is bij een plan gebleven. Vele medewerkers vertrokken echter uit de Riaggís op zoek naar een werksfeer met meer bezieling en liefde voor het vak. Hoe ik zelf op de vernederingen reageerde, komt hieronder aan de orde.

naar inhoud


In de rol van toeschouwer gedwongen

Vanwege het belangenconflict tussen mijn afdeling en de behandelafdelingen had ik zowel in het centrale management als in het behandelteam voor vrouwen en meisjes weinig in te brengen. Ik werd terugkerend fel "op mijn plaats" gezet. Aldus beschermden de hulpverleners hun privileges in de behandelkamer. Daar werd geen bemoeienis getolereerd. En zo werd ik in zowel het management als het vrouwenteam in de rol van toeschouwer gedwongen. 


naar inhoud

"Wat doe je hier eigenlijk?"

Zes weken na mijn aanstelling vroeg het afdelingshoofd Jeugdzorg mij in een vergadering van het centrale management: "Zeg eens, wat doet jouw afdeling eigenlijk?" "Ja, vertel eens", vielen de anderen hem bij. Vervolgens kreeg ik de nogal premature opdracht om de taakstelling van mijn afdeling te beschrijven. Ook wilden mijn collega's weten wat de relatie van mijn afdeling met de overige drie afdelingen was. Ik was verbaasd. Was de bestaansgrond van de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in het geding? Ik vroeg me af waarom de Riagg mij Łberhaupt had aangesteld. Maar ik werkte nog kort in de organisatie en liet mij niet kisten. De opdracht leidde tot veel overwerk. Het voordeel was dat ik mij snel en grondig kon inwerken en aardig wat leerde over de veelkleurige bevolking van het stadsdeel Amsterdam Zuidoost. Ik schreef de nota met plezier. Toen ik de tekst Ė voorzien van theorie en literatuurverwijzingen Ė in het managementoverleg presenteerde, zei het afdelingshoofd Psychotherapie dat ik een veel te rooskleurig beeld van mijn afdeling had geschetst. Want, zo meende hij, zoveel stelde mijn afdeling niet voor. 

 

Diepgewortelde angst

Als verbaasde toeschouwer in het management kon ik het denigrerende gedrag het afdelingshoofd Psychotherapie van mij af laten glijden. Want ik begreep dat hij het voortkwam uit angst voor vernieuwingen. Hoe diepgeworteld de angst van de afdeling Psychotherapie voor de initiatieven van mijn afdeling was, besefte ik na de Bijlmervliegramp. Het centrale management voerde toen diverse noodzakelijke vernieuwingen door die mijn afdeling al langer voorstond. De psychotherapeuten, de meest behoudende hulpverleners, reageerden daarop met ontsteltenis. Dat was voor het afdelingshoofd Psychotherapie aanleiding tot verregaand machtsmisbruik.

naar inhoud


 

C. Angst, "dubbeldenken" en seksisme in het management

Angst en achterdocht

Uit de paperassen in het archief van mijn voorganger maakte ik op dat er in de  Riagg al jarenlang interne twisten woedden. Zo las ik in een open brief van de ondernemingsraad aan directeur en afdelingshoofden dat er verschillende medewerkers ziek waren van het werkklimaat en dat er tussen de afdelingen in toenemende mate polarisatie optrad. 
Tijdens het tweewekelijks overleg tussen directeur en afdelingshoofden heerste een sfeer van angst, achterdocht en vijandigheid. Beslissingen werden genomen op grond van willekeur en macht. Zaken die er echt toe deden, met name inhoudelijke kwesties over de hulpverlening, ging het management uit de weg. Aan het daaruit voortvloeiende onpersoonlijke en omslachtige beleidsjargon kon ik soms geen touw vastknopen. Hieronder een voorbeeld dat rechtstreeks is opgetekend uit de mond van de directeur.

naar inhoud

Riagg-taal

 

De opdracht om "schizofreen te leren denken"

Tijdens mijn proefperiode plaatste ik eens een kritische noot bij dat gebrek aan inhoudelijke sturing. Er viel een ijzige stilte. Na afloop van de vergadering vroeg ik het afdelingshoofd Sociale Psychiatrie, een vrouw die mij van de afdelingshoofden het minst onvriendelijk toescheen, waarom mijn opmerking werd genegeerd. Zij legde mij uit dat in het managementteam alleen nog maar neutrale, huishoudelijke zaken werden besproken. Inhoudelijke kwesties over de hulpverlening ging het management uit de weg. Die waren te bedreigend.
Onmiddellijk na de vergadering riep de directeur mij op het matje. Hij maande mij "een beetje schizofreen te leren denken". Zo niet dan zou er geen contract komen.
Ook het afdelingshoofd Sociale Psychiatrie bleek ontstemd te zijn. Later vernam ik van een organisatieadviseur dat zij mij vanwege mijn opmerking "een horzel" vond. 

Ik moest de schijnvertoning in het management dus openlijk beamen en mijn oprechte betrokkenheid bij de hulpverlening verheimelijken. M.a.w.: om in de ggz naar tevredenheid te functioneren, moest ik mezelf in tweeŽn splijten. Ik vroeg me af welke gevolgen een dergelijke gespletenheid in de organisatie voor de hulp aan cliŽnten had. 


naar inhoud

"Dubbeldenken"

Het hierboven beschreven voorval was geen incident. Overal in de organisatie signaleerde ik dezelfde gespletenheid. De organisatie legitimeerde wat George Orwell in zijn roman 1984 uit 1949 'dubbeldenken' noemt: 

"Dubbeldenken is het vermogen om er in de geest tegelijkertijd twee tegenstrijdige overtuigingen op na te houden en ze allebei te aanvaarden. Het moet een bewust proces zijn, anders zou het niet nauwkeurig genoeg zijn, maar het moet ook een onbewust proces zijn, anders zou het een gevoel van bedrog en schuld met zich meebrengen."

1984 speelt zich af in de fictieve totalitaire staat OceaniŽ. De mensen leren 'dubbeldenken' via groepsdruk, vanuit de behoefte 'erbij' te 'horen'. 

Een paar voorbeelden van "dubbeldenken" in de Riagg die rechtstreeks aan de praktijk zijn ontleend:

Een afdelingshoofd laat zich binnen de eigen afdeling kritisch uit over een cliŽntonvriendelijke maatregel. Als lid van het centrale Riagg-management besluit het hoofd dezelfde maatregel te ondersteunen.

Een medewerker is in team A ondergeschikt aan een collega en in team B de baas van diezelfde collega. In zijn ondergeschikte positie krijgt hij van zijn collega een opdracht die hij liever niet uitvoert. In team B kan hij als baas van die collega diezelfde opdracht ongedaan maken.

naar inhoud

Geschreeuw

In de managementvergaderingen kon de directeur mijns inziens zomaar, zonder aanleiding, tegen mij uitvallen. Weliswaar schrok ik daarvan maar zijn gedrag was zo onredelijk dat ik het steeds vrijwel direct als een ongerijmdheid naast me neer kon leggen. Met mij had het niets te maken. Bovendien was ik door ervaringen met wangedrag in mijn vorige banen niet zo snel van mijn stuk. Ik was wel wat gewend. Wanneer de directeur tekeerging, vroeg ik hem beleefd niet zo te schreeuwen. Mijn collega-afdelingshoofden zwegen tijdens deze scŤnes steeds in alle talen. Ze hadden immers niet veel met mij als afdelingshoofd op. Ik vermoedde dat de uitvallen van de directeur fungeerden als bliksemafleider. Dat ze afleidden van de hoogspanning in de vergaderingen. Dat ze zelfs welkom waren.
Dat de uitvallen mogelijk een diepere grond hadden, bleek uit het volgende voorval.

naar inhoud

Seksisme

Op een keer werd ik onderweg naar de Riagg in de metro door een Noord-Afrikaanse man in het gezicht geslagen. Omdat ik lang donker haar heb en een tamelijk lange jas droeg, zag hij mij vermoedelijk aan voor een Noord-Afrikaanse vrouw en wilde hij mij berispen voor het feit dat ik geen hoofddoek droeg. Een politieagent was getuige van het incident en verzocht mij aangifte te doen. Dat deed ik. Om die reden miste ik een vergadering in de Riagg. Toen ik mij bij aankomst excuseerde en vertelde wat er was gebeurd, zei de directeur: "Je vraagt er ook om." Volgens de directeur had ik de klap in mijn gezicht dus over mijzelf afgeroepen. Het was mijn eigen schuld. Daarmee toonde hij zich even seksistisch als de man die mij had geslagen.
Was dat nu een directeur van een instelling voor geestelijk gezondheidszorg? De Riagg had mij aangesteld om de hulp aan vrouwen en meisjes te verbeteren en ontving er subsidie voor, maar de directeur maakte een oerseksistische opmerking: als je als vrouw wordt geslagen, is het je eigen schuld.

 

CliŽnt (links) en hulpverlener

naar inhoud

Als vrouw "op mijn plaats gezet". Ik vroeg me af waar dat hartgrondig seksisme vandaan kwam. Mogelijk was de  beweegreden van de directeur als volgt. In het sollicitatiegesprek had hij zich tegen mijn aanstelling uitgesproken omdat niemand in de Riagg gepromoveerd was. Zoals gezegd, hechtte ik zelf niet bijzonder aan mijn doctorstitel. Ik liet me er dan ook niet op voorstaan. Maar veel mensen dachten destijds - en misschien nu ook nog - anders over hoog opgeleide vrouwen: dat paste niet in de traditionele rolverdeling tussen mannen en vrouwen. In het feit dat ik volgens de meeste Riagg-medewerkers een onaanzienlijke functie bekleedde, vond de directeur een vrijbrief om mij als vrouw "op mijn plaats" te zetten. 
Misschien speelde datzelfde seksisme ook een rol bij mijn mannelijke collega-afdelingshoofden, gezien de hatelijkheden die ze al jegens mij hadden tentoongespreid en nog in petto hadden. Wellicht was er bij alle drie de mannen sprake van gevoelens van onzekerheid. Of van gefrustreerde ambitie. 

 

CliŽnt (links) en hulpverlener

naar inhoud

Een verbitterde directiesecretaresse

Er was slechts ťťn medewerker in de Riagg die zag hoe onredelijk ik werd behandeld. En dat was de directiesecretaresse die steeds als notulist bij de managementvergaderingen aanwezig was. Ze gaf daar echter op een curieuze manier blijk van. Al snel na mijn aanstelling kwam ze na het werk regelmatig op mijn kamer. Dan stelde ze mij op een verwijtende toon retorische vragen. "Zie je niet wat er gebeurt?", "Hoe kun je hier in godsnaam werken?", "Wat denk je hier te kunnen bereiken?" Ik vond haar bezoekjes belastend maar had ook met haar te doen. Ik begreep dat ze verbitterd was en haar verbittering op mij projecteerde. Ik probeerde steeds vriendelijk te antwoorden wat mijn plannen en ideeŽn voor de afdeling waren. Ik was immers nog maar pas in dienst.
Nadat de ziekte van de organisatie in volle omvang tot mij was doorgedrongen, was ik afwisselend geschokt, geamuseerd, verbijsterd, verontwaardigd, waakzaam, analytisch en strijdvaardig. Maar verbittering kreeg geen vat op me.

 

Ontsnapping

Tussen de middag ontsnapte ik aan het permanente gekrakeel in de Riagg met een wandeling over de nabijgelegen markt. Daar genoot ik van de geuren en kleuren van de vele Surinaamse producten en at ik met smaak een broodje bakkeljauw (Surinaams broodje met gedroogde kabeljauw, tomaat en ui). Ook nam ik soms een kijkje in de kinderboerderij aan de overkant. En zoals gebruikelijk wijdde ik mij op mijn vrije dagen aan de teken- en schilderkunst.

 

Kinderboerderij De Gliphoeve

 naar inhoud


 

D. Een ontluisterend organisatieadviesrapport

In juni 1991, toen ik nog geen vier maanden in de Riagg Zuidoost werkte, verscheen een organisatieadviesrapport met de titel De toekomst kijkt achterom. Dat rapport was het resultaat van de derde adviesronde van een  organisatieadviseur in de Riagg Zuidoost. Hij concludeerde het volgende:

"De Riagg Zuidoost heeft een januskop: er is een gezicht naar buiten en een gezicht naar binnen. Het gezicht naar buiten oogt redelijk normaal en verantwoord. Het gezicht naar binnen is de absolute schaduwzijde."

naar inhoud

Janus is een Griekse god met twee gezichten. Iemand die onoprecht en hypocriet is, heeft in figuurlijke zin een januskop.  

Zoals uit mijn relaas zal blijken, had de organisatieadviseur geen beter beeld van de Riagg Zuidoost kunnen schetsen.

Verder merkte hij op:

"De dominante cultuur in de Riagg Zuidoost is er een van volstrekte individualisering, verregaande onaanspreekbaarheid op gedrag en kwaliteit, verbittering naar elkaar en naar het management, en ongeloof in enige mogelijkheid tot verbetering. Deze sfeer van ontevredenheid, cynisme en zelfbeklag blijkt al jaren te kunnen voortduren. Veel hulpverleners trekken zich op hun individuele vakuitoefening terug en zijn niet meer gemotiveerd voor kwaliteitsbewaking of innovatie." "Het klimaat is onveilig, verbitterd en apathisch". 

Over de volwassenzorg schreef de organisatieadviseur onder meer:

"De collectieve verantwoordelijkheid voor het hulpverleningsbeleid is gering." "Men kankert veel op allerlei zaken rondom de hulpverlening en de organisatie, en maakt daarover afspraken, maar vindt het gewoon dat niemand zich daar vervolgens aan houdt."

Over de directie:

De directeur wordt ervaren "als weinig inspirerend, als ver van de inhoud (hulpverlening en preventie) afstaand, als manipulerend in allerlei bilateraal 'geritsel'."

De adviseur was wel te spreken over mijn afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek:

"De cohesie is er groot, evenals het elan met betrekking tot het eigen werk. Het overleg is zakelijk van aard. Het afdelingshoofd geniet veel vertrouwen." "Een kleine oase temidden van de verder chaotische en hopeloze jungle.Ē

naar inhoud

Herkenning. De Riagg-medewerkers herkenden zich in de beschrijving van de organisatieadviseur. Men was opgelucht dat de misstanden eens helder op papier waren gezet, ook al ging het volgens hen om een bevestiging van een eerder rapport.

Verbeteringsprogramma.
De adviseur beval een "intensief verbeterings-programma in de hele instelling" aan. Een simpele vervanging van de directeur achtte hij niet zinvol want "de problematiek zit veel dieper verweven in de instellingscultuur". 

Desondanks besloot het bestuur om de arbeidsovereenkomst met de directeur per 1 april 1992 te ontbinden en een nieuwe directeur aan te stellen. 

Ook misstanden in andere Riagg's. De organisatieadviseur werd destijds in meerdere Riagg's binnengehaald. Want ook in andere Riagg's woedden ernstige organisatieproblemen. 

Hoe gezond is de geestelijke gezondheidszorg voor de geest? Ik vroeg mij af hoe een hulpverlener in zoín geestelijk ongezonde werksfeer zorg dragen voor de geestelijke gezondheid van anderen. Hoe kon een hulpverlener een cliŽnt helpen diens problemen op te lossen als hij of zij de problemen met zijn/haar collegaís niet eens aankon?

 

Hulpverlener met Onbewuste

GeÔnspireerd op de ets van Goya El SueŮo de la razůn produce monstruos (De slaap van de rede brengt monsters voort) uit diens serie Los Caprichos. Op die ets beeldt Goya zich af als iemand die droomt, omringd door vleermuizen, symbolen van duisternis en onwetendheid,.

naar inhoud

De zondebokken van de Riagg's

Veel Riagg-medewerkers waren niet opgewassen tegen het bovenbeschreven werkklimaat: uit het onderzoeksrapport van het Trimbos-instituut Aan het werk uit 1993 bleek dat juist in de geestelijke gezondheidszorg veel werknemers wegens psychische problemen langdurig ziek of afgekeurd waren. Zieke en voormalige werknemers hadden vaak kritiek op de organisatie. De onderzoekers van het Trimbos-instituut merkten op dat afwezige werknemers door hun collega's meestal werden gezien als de oorzaak van de slechte werfsfeer. Met andere woorden: ze werden gebrandmerkt als zondebok.

naar inhoud

Het betere werk

Als het met de arbeidssatisfactie van veel Riagg-medewerkers niet bijster goed was gesteld, is niet verwonderlijk dat zij geen adequate hulp verleenden bij arbeidsproblematiek: in 1994 zou uit het onderzoeks-rapport van het Trimbos-instituut Riagg en werk blijken dat bij 81% van de werkende Riagg-cliŽnten sprake was van arbeidsgebonden problemen maar dat de hulpverleners niet in staat waren praktijkgerichte hulp te bieden. 

Uit recent onderzoek blijkt dat arbeidshulpverlening nog steeds een thema is waaraan de ggz aandacht zou dienen te besteden:
In januari 2020 publiceerde de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) het rapport Het betere werk. De nieuwe maatschappelijke opdracht.* Daarin stelt de Raad: "Mensen werken om geld te verdienen, maar werk geeft ons ook zelfrespect, een identiteit en het gevoel deel uit te maken van de samenleving". Volgens de WWR is er in Nederland te weinig aandacht voor de kwaliteit van werk. Zo ervaart de helft van de werkenden in ons land een gebrek aan autonomie. Dit houdt onder meer verband met het toenemende aantal mensen met burn-out klachten. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) schat dat ongunstige arbeidsomstandigheden in ons land ongeveer 5 procent van de totale ziektelast veroorzaken.

*Engbersen, G. e.a. (2020). Het betere werk. De nieuwe maatschappelijke opdracht. Den Haag: Wetenschappelijk Raad voor het Regeringsbeleid (WRR).

naar inhoud

Bureaucratische bolwerken

In 1987 had de organisatieadviseur in de Riagg Zuidoost, die ook in diverse Riagg's werkzaam was (geweest), in het Maandblad Geestelijke volksgezondheid een artikel over de 59 Nederlandse Riagg's geschreven met de titel Riagg's onder druk. Toen ik met de adviseur kennismaakte, las ik het artikel geboeid. Ik herkende wat hij schreef. Hij constateerde dat de Riaggís waren ontstaan uit fusies van aparte instellingen die binnenshuis waren uitgegroeid tot koninkrijkjes. Samenwerking binnen de Riaggís was schijn en bestond alleen op papier. Overleg over randvoorwaarden zoals werkverdeling, huishoudelijke kwesties en de 'huisstijlí waarmee de instelling zich naar buiten presenteerde, vormde de enige binding tussen de koninkrijkjes. De Riagg-directie had slechts een voorwaardenscheppende taak: ze hield zich voornamelijk bezig met zaken als financiŽn, personeelsbeleid en huisvesting, waardoor de inhoud van het werk weinig of niet aan de orde kwam. De Riagg's waren bureaucratische bolwerken waarin te weinig vanuit de cliŽnt werd gedacht en teveel vanuit de belangen van de hulpverlener.

Het kon mijns inziens niet anders of veel toegewijde hulpverleners waren in de bureaucratie vastgelopen en onderweg hun idealen kwijtgeraakt.

 

Emotioneel uitgeputte psychiaters anno 2020

Een enquÍte in 2020 onder meer dan 800 psychiaters (in opleiding) in de Nederlandse en Vlaamse ggz leert dat 30 procent zich emotioneel uitgeput voelt. Dit wijten de psychiaters aan de bureaucratie, de administratieve druk, de lange wachtlijsten en het gebrek aan autonomie.

www.dejongepsychiater.nl/images/Vaste_links/Psychiater_Thermometer_verslag_final-1.pdf

naar inhoud

Analyse: Profijt gaat boven moraal*

In de loop van 1991 verdiepte ik mij verder in het bureaucratische organisatiemodel van de Riagg's, als volgt.

Geen kwaliteit maar kwantiteit
De Riagg-medewerkers waren verplicht om dagelijks per tijdseenheid te registreren wat zij die dag hadden gedaan, in sommige gevallen zelfs per tien minuten. Daarvoor waren speciale formulieren ontworpen die bij de boekhouder moesten worden ingeleverd. Het product van de Riagg werd dus niet uitgedrukt in kwalitatieve eenheden zoals toegenomen 'welzijn' of 'geestelijke gezondheid' van de cliŽnt (overigens moeilijk meetbare eenheden) maar in  kwantitatieve eenheden, dat wil zeggen: in het aantal contacten  tussen hulpverleners en cliŽnten. De doelmatigheid van de organisatie werd afgemeten aan  de mate waarin een instelling in staat was de productienorm te halen zoals die met de zorgverzekeraars was afgesproken. Loyaliteit en wederzijdse verplichting vormden sleutelbegrippen in de organisatie omdat het anders niet mogelijk was de vereiste productienorm te halen.

"Lastige" cliŽnten kosten meer dan ze opleveren
In een bureaucratische organisatie kunnen 'mensen' een storende factor vormen. CliŽnten met complexe problemen of trauma's zoals vluchtelingen en cliŽnten met geweldservaringen zijn in de ogen van de hulpverleners "lastig". Deze cliŽnten kosten de organisatie meer dan dat zij opleveren. Immers, voor hulp aan deze cliŽnten dienen de hulpverleners hun werkwijze aan te passen. Zij dienen Ė tegen hun gewoonten in Ė samen te werken met personen en instanties in de buitenwereld en zich bovendien bij te scholen in behandelmethoden die beter zijn afgestemd op de hulpvraag van de cliŽnt. Dit gaat ten koste van de 'output': per 'contact' dienen de hulpverleners relatief veel tijd en energie in de hulpverlening te steken. 

De stem van het geweten volgen is immoreel
In deze context vragen veel werknemers zich niet meer af of ze iets goed of fout hebben gedaan maar of zij door hun meerderen als goed of fout worden beoordeeld. In de praktijk betekent dit dat 'correct' gedrag veelal samenvalt met conformisme en gehoorzaamheid aan de regels en richtlijnen van de bureaucratische organisatie. Aldus worden de medewerkers ontmoedigd de stem van hun geweten te volgen en uit een innerlijke overtuiging te handelen. Ongehoorzaamheid is in de bureaucratische organisatie 'immoreel". W
ant profijt gaat boven moraal. (Zie ook hieronder: 6. Een klein rechtbankdrama > C. De terechtzitting > Substituutgeweten.)

*Passage uit het document Is dit geestelijke gezond. Saar Roelofs, Partner Productions (1998). Onder meer opgenomen in de bibliotheken van de Universiteit van Amsterdam en Utrecht, en in de Koninklijke Bibliotheek Den Haag.

Zoals het kader hieronder laat zien, lijk ik met deze analyse mijn tijd vooruit te zijn geweest.

Anno 2021 gaat profijt nog steeds boven moraal

Al sinds mijn Riagg-tijd, rond 1992, speelt de kwestie van de te lange wachtlijsten. Sindsdien zijn de wachtlijsten langer en langer geworden.

"Verkeerde financiŽle prikkels." In 2020, schreef de Algemene Rekenkamer in het rapport Geen plek voor grote problemen, Aanpak van wachttijden in de specialistische ggz dat er nog steeds onvoldoende remedie bestaat voor het belangrijkste knelpunt, te weten verkeerde financiŽle prikkels die zorgaanbieders stimuleren om cliŽnten met een relatief lichte hulpvraag eerder te helpen dan cliŽnten met een zwaardere hulpvraag. De tot dan toe genomen maatregelen om dit probleem te verhelpen, waren onvoldoende, aldus de Rekenkamer.* 

"We willen alleen eenvoudige dingen doen." Ook volgens hoogleraar Psychiatrie Jim van Os in 2021 moeten cliŽnten met de zwaarste problematiek, die het hardst hulp nodig hebben, het langst op therapie wachten. Van Os: "De rechtvaardiging daarvoor is dat men zegt: 'Ja, maar wij zijn heel specialistisch'. Maar eigenlijk is 'specialistisch' in de ggz een ander woord geworden voor: "We willen alleen eenvoudige dingen doen'." De reden daarvoor is dat het winstgevender is om mensen met lichte problemen te behandelen dan cliŽnten met zware psychische problematiek. Dan hoeft de hulpverlener voor goede resultaten weinig inspanning te leveren.**

Anno 2021 gaat profijt dus nog steeds boven moraal.

*www.rekenkamer.nl/publicaties/rapporten/2020/06/25/geen-plek-voor-grote-problemen
**Website KRO NCRV Pointer. Hoe zwaarder je psychische problemen, hoe kleiner de kans dat je geholpen wordt. Interview met Jim van Os. 6 juni 2021

naar inhoud

Terug naar mijn persoonlijke ervaringen in de Riagg Zuidoost.

Gebrek aan relativeringsvermogen

Op 1 april 1992 vierden de overige 58 Riagg's hun tienjarig jubileum. Tot de feestelijkheden in de Utrechtse Jaarbeurshallen behoorde een optreden van het Werkteater (een theatergezelschap dat van 1970 tot 1987 bestond) met een aantal sketches over de hulpverlening. Ik vond ze raak en geestig, en lachte dan ook hartelijk. In de bomvolle zaal kon de voorstelling nog twee of drie andere personen een lach ontlokken maar verder bleef het doodstil. Dit gebrek aan humor en relativeringsvermogen heb ik ook in de Riagg Zuidoost vaak gesignaleerd. De auteurs van het hierboven genoemde rapport Aan het werk noemden dit gebrek zelfs als een van de ziekmakende factoren in de ggz.

naar inhoud

Lachen als medicijn

Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat humor de gezondheidszorg ten goede kan komen.

De universitair docent gezondheidspsychologie aan de universiteit van Utrecht, Sibe Doosje, schreef een proefschrift over humor en gezondheid. Hij concludeert: wie lacht, voelt minder pijn. Ook versoepelt lachen de wand van de slagaders tijdelijk waardoor het bloed beter doorstroomt, en ontspant lachen de spieren. Op zijn website De humoracademie* somt Doosje een aantal wetenschappelijke studies op naar het gebruik van humor in de zorg. Daaruit blijkt bijvoorbeeld dat humor mensen met een klinische depressie helpt meer inzicht in hun problemen te krijgen.

Een dosis humor aan het ziekbed of in de spreekkamer kan bovendien de tevredenheid van patiŽnten vergroten en dat heeft een positief effect op hun therapietrouw. Een patiŽnt is kennelijk geneigd om de adviezen van een joviale arts eerder ter harte te nemen.** 

Verpleegkundigen Marcellino Bogers en Fransiska Kleijer schreven een boek over humor als medicijn. Zij stellen: humor vermindert de stress, verbetert de communicatie en maakt ingewikkelde onderwerpen zoals seks en de dood opeens bespreekbaar. Bogers geeft het volgende voorbeeld:

Zijn hele leven had hij alles voor het bedrijf gegeven, nu was hij terminaal ziek en had de zaak alleen een lullige ansichtkaart gestuurd: de patiŽnt die Bogers jaren geleden op zijn afdeling trof, leed zichtbaar onder dat gebrek aan waardering, maar erover praten kon hij niet. En toen werd er op een ochtend toch een bloemstuk bezorgd, een lelijke bak chrysanten. Bogers liep ermee naar het bed en zei: 'Nou je kunt zeggen wat je wilt, maar met deze graftak zijn ze wel op tijd.' De man begon te lachen, daarna te huilen en toen te praten.

Volgens de schrijvers is humor voor hulpverleners zelf een goede remedie tegen burn-out.

*Website van Sibe Doosje en Martha de Jong: Humoracademie. Maakt serieus werk van humor.
** Berger, J.T. e.a. Humor in the physician-patient encounter. Archives of Internal Medicine 2004, 26
*** Bogers, M. & F. Kleijer (2018). Humor als verpleegkundige interventie 2.0. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.. / Visser, E. (2019, 6 juli). Zieke grappen. De Volkskrant.

naar inhoud

Grimmig en anarchistisch

Zoals gezegd, naar aanleiding van het organisatieadviesrapport over de Riagg Zuidoost De toekomst kijkt achterom besloot het bestuur de arbeidsovereenkomst met de directeur te ontbinden. Deze vertrok pas tien maanden later. Hangende zijn ontslag ontstond in de Riagg een machtsvacuŁm. Er was verwarring over de status van het overleg in het centrale management. Toen de directiesecretaresse ontslag nam, besloot de demissionaire directeur zelf te notuleren. Het afdelingshoofd Psychotherapie was achterdochtig en maakte "schaduwnotulen". Het afdelingshoofd Jeugdzorg zei zijn vertrouwen in de directeur op en zag af van deelname aan het centrale management. Het afdelingshoofd Sociale Psychiatrie meldde zich ziek.
Tussen de muren van de veelal inpandige ruimtes broeiden de emoties. Gefluister en gekonkel in de gangen en de kantine. Kliekjes werden gevormd en vielen weer uit elkaar. Overal ontstonden ontstekingshaarden. Die laaiden regelmatig hoog op. Op de meest onverwachte plekken ontstonden uitbarstingen.
De sfeer was, kortom, grimmig en anarchistisch. Hieronder volgt een voorbeeld.


Rel

Ten behoeve van een groepstraining voor vrouwen had ik de groepsruimte op de woensdagochtend vanaf negen uur gereserveerd. Een psychiater die de gewoonte had daar iedere ochtend om negen uur met een paar anderen een half uur te overleggen, sprong uit zijn vel. Als de maatregel niet ongedaan werd gemaakt, zou hij serieus overwegen uit de Riagg op te stappen. In een gesprek met hem probeerde ik uit te leggen dat alle procedures voor reservering van de ruimte waren gevolgd en dat de groepstraining in geen enkele andere ruimte kon plaatsvinden. Ook dat de training niet later kon beginnen vanwege de kinderopvang van deelnemende moeders. Daarop werd hij witheet. In een gang waar hulpverleners en cliŽnten af en aanliepen, schreeuwde hij luidkeels tegen mij dat groepstrainingen hem "geen ruk en geen fuck" konden schelen en dat wat ik vond hem "worst zou wezen". Daarna beende hij driftig weg. Het werd een rel waaraan in diverse geledingen van de Riagg meerdere vergaderingen werden gewijd. Uiteindelijk kon ik de groepsruimte gebruiken waarvoor hij was bedoeld: voor groepsbijeenkomsten.

naar inhoud

Psychoterreur

Ik vroeg me af hoe zo'n heetgebakerde psychiater met zijn cliŽnten omging. Later hoorde ik hem toevallig eens in de kantine tegenover collega's opscheppen over hoe hij een cliŽnt had behandeld. Tijdens een van de hulpverleningssessies vermoedde hij dat zijn cliŽnt - tegen de afspraak in - heroÔne had gebruikt. Dit wilde hij via de urine controleren. De vrouw weigerde deze controle. De psychiater zette haar extreem onder druk door te zeggen: "O, ik heb de tijd! Dan wachten we rustig een uurtje of drie..." Hier is in het geheel geen sprake meer van hulpverlening. Dit is psychoterreur. 


Psychoterreur

naar inhoud


E. Verzoek om notities over de Riagg-cultuur

In deze explosieve periode gaf de organisatieadviseur in het kader van zijn verbeteringsprogramma individuele begeleiding aan de directeur en de afdelingshoofden. Hij verzocht de afdelingshoofden hun visie op de Riagg-cultuur op schrift te stellen. Ik werkte toen inmiddels een half jaar in de Riagg Zuidoost. Hieronder volgen mijn notities.

Zwemmen in stroop. Er wordt teveel gepraat, vergaderd en overlegd over procedures, regels, grenzen en onderlinge machtsbetrekkingen. Hierover ontstaat vaak een Babylonische spraakverwarring. Over meningsverschillen kan niet worden gesproken zonder te verzanden in procedures en regels. Interpretatieverschillen en onenigheid hierover vormen aanleiding tot nůg strakkere regels, voorschriften, procedures en vele lijvige beleidsnota's. Dit gaat ten koste van de inhoud van het werk. Ik moet zwemmen in stroop.

Riagg-taal. Het jargon waarvan men zich in de Riagg bedient is ondoorzichtig, dor, onpersoonlijk en bomvol afkortingen; is ver verwijderd van concrete onderwerpen die er in de hulpverlening toe doen en niet in de werkelijkheid verankerd. Bijzaken worden verward met hoofdzaken. Teksten hebben vaak kop noch staart. Een heldere analyse, een duidelijke visie en ondubbelzinnige conclusies zal men in de Riaggís zelden op papier aantreffen. De Riagg-taal camoufleert het gebrek aan communicatie en visie, en maskeert het onvermogen om zich met de inhoud van de hulp bezig te houden.

naar inhoud

Papiermolen. In de Riagg leggen de medewerkers alles op papier vast. Dagelijks worden er stapels formulieren ingevuld, beleidsnotaís, concepten, pro memories en prioriteitenlijsten opgesteld, verslagen en aantekeningen gemaakt, en agendaís samengesteld. Van iedere vergadering, al is die nog zo onbeduidend, worden notulen gemaakt. Wat niet is opgeschreven, bestaat niet. Iedere medewerker krijgt niet alleen alle verslagen, beleidsnotaís, notulen, concepten enzovoort van zijn eigen afdeling in zijn postvak, maar ook de paperassen van alle andere afdelingen. Dit alles in Riagg-taal en doorspekt met afkortingen. Hierdoor devalueert het geschreven woord. Men gaat onzorgvuldig lezen. Of leest helemaal niet meer.

naar inhoud

Commissies. De behandelafdelingen zijn onderverdeeld in diverse teams. Aan het hoofd daarvan staan teamcoŲrdinatoren. Daarnaast bestaan in de Riagg tal van - al dan niet tijdelijke - teams, commissies en overlegorganen die onder leiding staan van speciaal daarvoor aangewezen functionarissen. Tevens zijn er vele zogeheten aandachtsfunctionarissen voor specifieke cliŽntgroepen. De ingewikkelde organisatiestructuur dwingt de Riagg-medewerkers om hun taken in de verschillende teams, commissies of overlegorganen strikt gescheiden te houden. Dit is vaak aanleiding tot strubbelingen.

 

naar inhoud

Creatief boekhouden. Iedere Riagg-werknemer is verplicht om dagelijks per tijdseenheid te registreren wat hij of zij die dag had gedaan - in sommige gevallen zelfs per iedere tien minuten. De medewerker moet bijvoorbeeld aangeven hoe lang een contact met een cliŽnt duurde, wat de aard van dat contact was, dat wil zeggen: ging het om een 'intake', om een 'begeleidend gesprek', om een 'preventieve ingreep', om een 'behandeling', enzovoort. Van de overige activiteiten dient hij of zij na te gaan of die vallen in categorieŽn als 'signaleren en doorgevení, 'beleidsontwikkeling', 'verslaglegging', 'overleg', 'voorlichting', 'consultatie', 'netwerkontwikkeling' en ga maar door. Beslist geen elkaar uitsluitende categorieŽn. Tussen het werk door steeds aantekeningen van de tijdsbesteding maken, is voor de werknemer lastig. Om aan het eind van de dag nog te registreren hoeveel tijd hij of zij aan wat had besteed, is ook ondoenlijk. De werknemer is moe en wil naar huis. Hij/zij is al bekaf van het voortdurende getouwtrek in de organisatie. Zoín registratiesysteem wekt alleen maar extra irritatie op. Het is dan ook geen wonder dat lang niet alle Riagg-medewerkers hier een gewetenskwestie van maken. Of dat sommigen er gewoon de hand mee lichtten. Iemand die een half uurtje lekker met een collega heeft zitten kletsen, noteert drie maal tien minuten 'signaleren en doorgevení. Voor de financiers zijn de productiecijfers van de Riaggís indrukwekkend. Het aantal gedraaide uren zegt echter niets over (de inhoud van) het werk. Maar misschien wel iets over de creativiteit van de Riagg-medewerkers.

naar inhoud

Verzonnen productiecijfers. Soms voeren medewerkers uit een afdeling systematisch uren op voor werkzaamheden, die in die afdeling in werkelijkheid niet of nauwelijks worden verricht. Dit om die werkzaamheden en de daarbij behorende geldpot van een andere afdeling af te troggelen. Meestal is de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek daarvan de dupe. Als hierover meningsverschillen ontstaan, komen verzonnen productiecijfers op tafel, de 'berekeningen', de 'statistieken' en de 'tabellen'.

Waar blijft de eigen identiteit? Een eigen visie op de hulpverlening wordt niet aangemoedigd. Integendeel. De werknemer kan over bijna geen enkel onderwerp zelfstandig een beslissing nemen. Iedere activiteit dient in uiteenlopende teams, commissies en overlegorganen met anderen besproken te worden. Wie zich onderscheidt, wordt door zijn of haar collegaís onder druk gezet om zich naar de meerderheid te voegen. Nieuwe, frisse ideeŽn worden in rituele vergaderingen net zolang vermalen totdat ze zijn 'wegvergaderd'. Vrijwel niemand staat nog op om een persoonlijk geluid te laten horen. 

naar inhoud

F. Verzoek om cartoons 

Ik beschikte - in de woorden van de organisatieadviseur - "over distantie en humor" en was volgens hem "niet door het Riagg-virus besmet". Omdat ik ook beeldend kunstenaar ben, verzocht de adviseur mij met het oog op een cultuuromslag cartoons over het reilen en zeilen in de Riagg te maken en die te exposeren. Ik nam de uitdaging met plezier aan. Ik baseerde de prenten op eigen observaties in de Riagg Zuidoost en de vier overige Amsterdamse Riaggís (waar ik regelmatig met collegaís overleg pleegde) alsmede op de kritische vakliteratuur over de Riaggís in het algemeen. Zoals eerder aan de orde kwam, liet ik me ook inspireren door Los Caprichos, een reeks van 80 etsen door de Spaanse kunstenaar Goya (1746-1828) waarin hij de misstanden van zijn tijd aan de kaak stelt, waaronder arrogantie, hypocrisie, vooroordelen en machtsmisbruik. Er ontstonden 40 cartoons. Sommige cartoons voorzag ik van korte onderschriften. 

"Daar komt heibel van". Van de organisatieadviseur mocht ik alleen de cartoons over de Riagg-organisatie exposeren. De prenten over het contact tussen hulpverlener en cliŽnt moesten het ontgelden. "Want daar komt heibel van", aldus de adviseur. 
Ik was het met deze selectie niet eens: de wijze waarop de hulpverlening werd georganiseerd mocht wel aan de kaak worden gesteld, maar de hulp zelf Ė de bestaansreden van de organisatie Ė niet. Alsof organisatie en hulpverlening losgekoppeld konden worden. Alsof een cultuur van "volstrekte individualisering, verregaande onaanspreekbaarheid op gedrag en kwaliteit, verbittering naar elkaar en naar het management, en ongeloof in enige mogelijkheid tot verbetering" Ė woorden uit het organisatieadviesrapport Ė geen invloed hadden op de kwaliteit van de hulpverlening. 

Ik zag af van een expositie die slechts een beperkt beeld van de Riagg-praktijk gaf. Ik bundelde kopieŽn van de prenten in een ringband met de titel Toren van Babbel. De Riagg in beeld. De bundel werd gewaardeerd door zowel de medewerkers in mijn afdeling als door mijn collega-afdelingshoofden Preventie, Innovatie & Onderzoek in de vier overige Amsterdamse Riaggís.
Vier jaar later en vele ervaringen rijker zou ik een nieuwe serie cartoons in het Amsterdam UMC, locatie AMC, exposeren, met een verrassend resultaat.* 

*
Tweederde van de cartoons op deze wegpagina is weer daarna ontstaan en niet eerder geŽxposeerd of gepubliceerd.

naar inhoud

Hulpverleners genieten "therapeutische onschendbaarheid"

Het feit dat ik van de organisatieadviseur wel cartoons mocht maken over de organisatie van de hulp maar niet over de hulpverlening zelf is in overeenstemming met de teneur in de huidige discussie over het gebrekkig functioneren van de ggz waaronder de veel te lange wachtlijsten. In die discussie worden de manco's in de ggz door de hulpverleners steeds toegeschreven aan de bureaucratie, de overheid, de zorgverzekeraars of de soms onnodige zorgvraag van cliŽnten. De hulpverleners zelf lijken - net als diplomaten en regeringsleiders in hun gastland - binnen de ggz onschendbaarheid te genieten: wat zij doen en laten tussen de vier muren van de behandelkamer achter de gesloten deuren met de bordjes Niet storen is niet aan kritiek onderhevig.* 

Het commentaar dat hulpverleners wel eens uit eigen gelederen krijgen, betreft hoofdzakelijk het feit dat zij liever mensen met lichte problemen dan met (complexe) trauma's behandelen alleen omdat dat voor de organisatie winstgevender zou zijn. Die kritiek betreft dus wederom de bureaucratische organisatie van de hulpverlening. 

Zoals hierna in deel 2 Analyse anno 2021 aan de orde komt, blijkt uit onderzoek dat voor de voorkeur van hulpverleners voor gemakkelijke gevallen echter belangrijker redenen aan te voeren dan de bureaucratische organisatie; redenen die de hulpleners zelf betreffen maar die zelden publiekelijk worden genoemd, te weten: een gebrek aan deskundigheid, de weerstand tegen protocollair werken, de opvatting dat de psychische draagkracht van de cliŽnt vaak gering is, blindheid voor de gevolgen van
.trauma's en last but not least de eigen onverwerkte emotionele problemen - met als resultaat draaideurgevallen die de wachtlijsten verlengen en aldus de zorgkosten verhogen. 

Misschien zou er van een openbare discussie over de tekortkomingen van de hulpverleners zelf - in de woorden van de organisatieadviseur anno 1991 - "heibel komen", wellicht een veel omvangrijker heibel dan die over de manco's in de organisatie van de ggz.

*Diplomatieke onschendbaarheid is bescherming tegen rechtsvervolging voor diplomaten, buitenlandse staatshoofden, regeringsleiders en ministers van Buitenlandse Zaken tijdens de uitoefening van hun functie in het gastland.

 

Een sneer naar de wetenschap

Hoe gekrenkt hulpverleners kunnen reageren op bedenkingen bij het reilen en zeilen in de hulpverlening blijk uit een artikel in de Volkskrant van 23 mei 2020. In de rubriek Tegenpolen* stond een tweegesprek tussen arts en systeemtherapeut Flip Jan van Oenen, schrijver van het boek Het misverstand psychotherapie** en Kirsten Hauber, voorzitter van de Nederlands Vereniging voor Psychotherapie, de beroeps-vereniging van psychotherapeuten. In zijn boek betoogt Van Oenen dat therapie geen universeel redmiddel is waarmee je ingrijpende veranderingen teweeg kunt brengen en dat de hulpverlener dient te beseffen dat zijn of haar invloed beperkt is. Hoewel Van Oenen zijn visie met tal van wetenschappelijke studies en deugdelijke argumenten onderbouwt, vindt Hauber - als belangenbehartiger van de psychotherapeuten - dat Van Oenen de beroepsgroep hard aanvalt. Ze doet het boek af met een sneer: "Jouw theorie is nergens op gebaseerd."

*Van Paassen, D. (2020, 23 mei). Therapie wordt overschat versus we kunnen veel problemen verhelpen. De Volkskrant.
**Van Oenen, F.J. (2019). Het misverstand psychotherapie. Utrecht: Boom/De Tijdstroom

naar inhoud


 


A.
DOSSIERONDERZOEK 

Hieronder beschrijf ik wat gebeurt er tussen de vier muren van de behandelkamers achter de gesloten deuren met de bordjes Niet storen. Daarbij baseer ik mij voornamelijk op een dossieronderzoek. In de witte kaders vul e.e.a. aan met toelichtingen en analyses die ook heden nog actueel zijn. Verder citeer ik hierin uit de vakliteratuur.

Als lid van het vrouwenteam heb ik gezien hoe h
et er in de praktijk aan toe ging. 
Mijn observaties in dit team komen later aan de orde.

Zeldzame uitzonderingen daargelaten, constateerde ik het volgende:

 

Schokkende dossiers

De hulpverlening in de Riagg's was veelal ondermaats. In de jaren 1992-1996 verscheen een aantal wetenschappelijke studies over de Riagg's die de meeste van mijn observaties in de Riagg Zuidoost bevestigden (zie bronnen).
Ik kreeg een diepgaand inzicht in wat er in de behandelkamers gebeurde toen ik begin 1993 naar aanleiding van de Bijlmervliegramp van 4 oktober 1992 op verzoek van het management een dossieronderzoek naar de hulp in de Riagg Zuidoost verrichtte. Ik bestudeerde toen de dossiers van alle volwassenen die zich voor de ramp hadden aangemeld en vergeleek ze met de dossiers van mensen die in de voorgaande jaren voor andere problemen naar Riagg waren gekomen. Aldus nam ik ook kennis van de reguliere hulpverlening voorafgaande aan de Bijlmerramp. De dossiers waren choquerend. 
Destijds was ik overigens niet de enige die de dossiers beneden alle peil vond. Zo waarschuwde de CliŽntenbond in de GGZ in januari 1993 in een brief aan alle Riagg-directies dat dossiers voor cliŽnten die hun dossier wilden inzien schokkende gegevens kon bevatten.

Belevingswereld hulpverlener als ijkpunt voor geestelijke gezondheid 
De houding van de hulpverleners jegens de cliŽnten, zoals die uit de dossiers sprak, was meestal kil en superieur. Enige vorm van empathie was in veel gevallen ver te zoeken. Ik kreeg de indruk dat hulpverleners hun eigen, individuele belevingswereld als norm zagen - dat wil zeggen als ijkpunt voor wat geestelijke gezond is - en wat daarvan afweek als psychisch problematisch. Ze leken zich maar moeilijk te kunnen verplaatsen in de wijze waarop hun cliŽnten de wereld om zich heen ervaarden.

Therapeutisch onvermogen
De dossiers getuigden niet zelden van een therapeutisch onvermogen dat op de cliŽnten werd afgewenteld. Hierin herkende ik de machteloosheid van de hulpverlener die ik al in de alcoholkliniek "Zeestraat" was tegengekomen.

naar inhoud

Falende diagnostiek 

Het psychiatrisch handboek DSM
Vanaf 1991 besloot de Riagg Zuidoost om - zoals overal in de ggz - diagnoses te stellen met behulp van het Amerikaans psychiatrische handboek Diagnostic and Statistic Manual for Mental Disorders (Diagnostisch en Statistisch Handboek voor Geestesstoornissen), afgekort als DSM. Het betrof destijds de derde editie (DSM-III). Om een diagnose te stellen werkt de hulpverlener onder meer met een zogeheten beslisboom: via een technisch protocol - aan de hand van ingewikkelde routes van ja-neekeuzes deelt hij of zij klachten en problemen van mensen in rubrieken in.

Ik verdiepte mij in de kritische vakliteratuur over de DSM (zie bronnen). Tegen het gebruik van dit handboek in de diagnostiek bestonden in 1991 grote bezwaren. Een 'diagnose' volgens de DSM is slechts een classificatie, een grove indeling in rubrieken aan de hand van een beschrijving van klachten en symptomen en zegt niets over de oorzaken daarvan. Een belangrijk bezwaar dat eveneens in de vakliteratuur werd genoemd, was de schrale psychiatrische terminologie voor trauma's als mishandeling, seksueel misbruik en onderdrukking. Mensen met trauma's kregen (en krijgen nog steeds) niet zelden de DSM-diagnose Persoonlijkheidsstoornis, dat is een duurzaam gedragspatroon dat de 'persoonlijkheidí of het 'karakterí van de cliŽnt vertegenwoordigt, hetgeen tot pessimisme leidt over de mogelijkheden van een behandeling (meer hierover onder B. Misstanden in het vrouwenteam), 

Lees ook de passages uit mijn boek Niet storen (1997): 

- De DSM is niet geschikt als diagnostisch instrument
- E
en persiflage op de DSM-beslisboom: Stel uw eigen diagnose

naar inhoud

Pseudodiagnose ofwel "riagnose"
Tijdens het dossieronderzoek concludeerde ik dat cliŽnten al na het aanmeldingsgesprek, wanneer ze nog maar nauwelijks hun verhaal hadden kunnen doen, in een psychiatrische categorie werden ingedeeld. De hulpverleners gebruikten daarbij soms psychiatrische etiketten die al jarenlang uit de DSM en andere psychiatrische handboeken waren geschrapt, zoals hysterie, masochisme en homoseksualiteit, etiketten die bovendien geen enkel aanknopingspunt voor de behandeling boden. Ook stuitte ik in mijn dossieronderzoek regelmatig op laatdunkende kwalificaties, soms zelfs op cynisme. Een cliŽnt die als kind was mishandeld, werd "theatraal" genoemd en een Afrikaanse vluchteling die met weemoed terugdacht aan zijn leven voor de politieke problemen in zijn vaderland "narcistisch". Dergelijk kwalificaties getuigden niet alleen van een gebrek aan respect en inlevingsvermogen maar boden ook - wederom - geen enkel aanknopingspunt voor de behandeling.  


De hulpverleners stelden zelden of nooit een complete diagnose volgens de gebruiksvoorschriften van de DSM. De DSM leek voor hen een soort catalogus van etiketten te zijn.
Maar ook diagnostiek volgens de richtlijnen van de DSM leidt niet tot een diagnose in de zin van een 'doorweten
" of een 'doorschouwen" van wat er met een cliŽnt aan de hand is.

Een diagnose in de Riagg was wat ik later in mijn boek Niet storen een riagnose noemde, een term voor een pseudodiagnose in de Riagg

"Fictieve diagnoses"

Ook volgens de Amerikaanse, in Nederland geboren psychiater Bessel van der Kolk, auteur van de bestseller The body keeps the score (2014) - in het Nederlands vertaald met Traumasporen (2016) - worden in de ggz vooral wat hij noemt "fictieve diagnoses" gesteld. In een interview zegt hij: "Allerlei psychiatrische aandoeningen in het handboek DSM zijn niets anders dan een cluster van symptomen. Maar wat zegt het wťrkelijk over iemand als hij het etiket 'schizofreen' krijgt? Ik denk dat mijn boek zo aanslaat omdat mensen zich erin herkennen: dit gaat niet over stoornissen, dit gaat over onszelf, over de problemen waar we echt mee kampen."*

Een citaat uit zijn boek Traumasporen: "Heb je het gevoel dat je therapeut benieuwd is naar wie jij bent en wat jij (...) nodig hebt? Ben je niet meer een opsomming van symptomen op een of andere diagnostische vragenlijst of neemt je therapeut de tijd om uit te vinden waarom je doet wat je doet en denkt wat je denkt? Therapie is een gezamenlijk proces, een gemeenschappelijke ontdekking van jezelf."**

*Van Veen, E. (2021, 15 oktober). Bessel van der Kolk schreef een bestseller over zijn onorthodoxe behandeling van traumaís. Controversieel? ĎEr is niets controversieels aan!í De Volkskrant.
** Van der Kolk, Bessel (2016). Traumasporen. Het herstel van lichaam, brein en geest na overweldigende ervaringen. Eeserveen: Uitgeverij Mens!

 

Samenwerking tussen hulpverlener en cliŽnt

Zie de passages uit mijn boek Niet storen (1997): 
Ontdekkende therapie: een gezamenlijke ontdekkingsreis.

 

Zout in de wond

Mensen met psychische problemen vragen doorgaans niet gemakkelijk om hulp. Voor veel mensen bestond (en bestaat nog steeds) een drempel om zich tot de ggz te wenden. Wanneer ze dan ten slotte een deskundige om hulp vragen, leggen ze al hun kwetsbaarheden op tafel. Als de hulpverlener de cliŽnt vervolgens op een laatdunkende wijze bestempelt, strooit hij of zij zout in de wond en raakt de cliŽnt van de regen in de drup.

Passage uit Niet storen (1997)

naar inhoud

Geen relatie tussen klachten cliŽnt en DSM-diagnose

Al in 1992 bleek uit een grootschalig onderzoek door het Trimbos-instituut, Vraag en aanbod in de Riagg dat er in de Riagg's geen enkel verband bestond tussen de aanmeldingsklachten van de cliŽnt en een diagnose die gesteld wordt aan de hand van de DSM.

 

Kortom, wie een ander wil leren kennen, zal niet veel ontdekken als hij of zij die ander benadert met vaste gefixeerde schema's over wie die ander is.

naar inhoud

Onze gesproken verhalen

Als we iets willen weten over een mens, vragen we: ''Wat is zijn verhaal, het echte verhaal van zijn binnenste?" Want ieder van ons is een biografie, een verhaal. Ieder van ons is een vertelling die door en in ons voortdurend wordt opgebouwd - door middel van onze waarnemingen, onze gevoelens, onze gedachten, onze handelingen, en niet in de laatste plaats door wat we zeggen, onze gesproken verhalen.

Uit: De man die zijn vrouw voor een hoed hield. Oliver Sacks (1986)

 

Waanzin

De behoefte van hulpverleners aan een psychiatrische classificatie volgens de DSM wordt pijnlijk duidelijk in een biografie van een Amerikaanse psychiater over de fameuze danser van de Ballets Russes, Vaslav Nijinsky, getiteld: Vaslav Nijinsky, A leap into madness.* Psychiater Peter Ostwald vertelt een fascinerend verhaal over een man die als kind geslagen, emotioneel verwaarloosd en gepest is, die als jongeman met zijn dans mensen over de hele wereld in verrukking bracht en die de laatste dertig jaar van zijn leven voornamelijk in psychiatrische inrichtingen doorbracht. De talrijke psychiatrische etiketten die de behandelaars op Nijinsky van toepassing achtten, maken niets duidelijk aldus de auteur. We dienen ons te verdiepen in Nijinskyís levensgeschiedenis. Maar, helaas, het bloed kruipt waar het niet gaan kan: aan het einde van zijn lijvige boek stelt de auteur de definitieve diagnose: 'Schizo-affectieve stoornis in een narcistische persoonlijkheidí.

In 1919 richt Nijinsky de volgende hartenkreet tot ťťn van zijn psychiaters: "I wanted you to feel what I was feeling, but you failed, as you thought that I was mad.Ē**

* Ostwald, P. (1991). Vaslav Nijinsky. A leap into madness. New York: Carol Publishing Group.
**Nijinsky, R. (1991). The diary of Vaslav Nijinsky. London: Quartet Books.

De huidige versie van de DSM en de Diagnose Behandeling Combinatie

De DSM wordt steeds verder uitgebreid en aangepast. Anno 2021 is de vijfde versie van het handboek, de DSM-5, in gebruik. Hierin is de rubriek Persoonlijkheidsstoornissen ten opzichte van de DSM III zo goed als onveranderd.
Sinds 2008 dient aan een DSM-classificatie een standaardbehandeling te worden gekoppeld, willen zorgverzekeraars de behandeling vergoeden. Zoín combinatie van een DSM-classificatie en een behandeling noemt men een Diagnose Behandeling Combinatie (DBC). Voor iedere DBC biedt de verzekeraar een standaardvergoeding, een all-inprijs van diagnostiek tot en met nazorg. Aan zoín DBC zijn speciale regels verbonden.
In mijn boek Wie is er nu gek? Over kronkels inde therapeutische relatie (2008) zet ik uiteen welke bezwaren ik tegen de Diagnose Behandel Combinatie heb.

naar inhoud

Ziek van de diagnose

Uit een wetenschappelijke studie bij zorginstelling GGNet, die binnenkort gepubliceerd wordt in het blad European Psychiatry, bleek dat de helft van de cliŽnten met ernstige psychiatrische aandoeningen een verkeerde diagnose had. Waarom knappen onze chronisch patiŽnten maar niet op van de behandeling, vroegen de hulpverleners zich af. Ze keken nog eens naar de diagnoses van bijna duizend cliŽnten. Bij 27% bleek de DSM-diagnose niet (meer) te kloppen, bijvoorbeeld omdat een depressie niet het belangrijkste probleem was, maar een trauma. Bij ruim de helft van de onderzochte cliŽnten ontstonden nieuwe inzichten met consequenties voor de behandeling. Bij tweederde van de cliŽnten werd de behandeling aangepast en de medicatie fors afgebouwd. Menigeen slikte meer dan twintig pillen per dag, een enkeling meer dan dertig. Vier cliŽnten zijn daarna dusdanig hersteld dat ze uit de kliniek zijn ontslagen. 

Visser, M. (2018, 14 augustus). Bij ggz-patiŽnten klopt de diagnose vaak niet (meer). Dagblad Trouw.

Timmermans, M. (2020, 29 mei). Een psychiatrische instelling onderzocht patiŽnten opnieuw, en de helft van de diagnoses bleek niet te kloppen. Dagblad Trouw.

 

Een heldere dossiervoering

Aan de hand van het Voorstel Dossiervorming van psycholoog en Riagg-medewerker Ad Beenackers wordt in Niet storen uitgelegd hoe een goed dossier eruit ziet.

 

Terug naar mijn ervaringen in de Riagg Zuidoost

De "klinische blik" 
Uit mijn dossieronderzoek bleek dat het afdelingshoofd Psychotherapie een centrale rol in de Riagg-hulpverlening speelde. Als zogeheten spreekuurhouder voerde hij met alle nieuwe cliŽnten de aanmeldingsgesprekken. Die duurden kort. Daarna stelde hij meteen een eerste diagnose, doorgaans een riagnose. Vervolgens werd de cliŽnt doorverwezen naar een behandelingsteam waar een andere hulpverlener een intake deed om meer zicht op de problematiek van de cliŽnt te krijgen. En de behandelaar was vaak weer iemand anders dan de intaker. Zonder de cliŽnt te hebben gezien, waren de intaker en behandelaar via het cliŽntendossier dus al op de hoogte van de riagnose door de spreekuurhouder. In de dossiers zag ik dat de intaker juist die dingen opvielen die in overeenstemming waren met de riagnose van de spreekuurhouder. Evenzo verging het de behandelaar. Een riagnose werd dus steeds opnieuw bevestigd. De cliŽnt kwam er niet meer van af. 


Weerstand tegen de behandeling van concrete problemen, trauma's en zwarte cliŽnten

Evenals in andere Riagg's stond in de volwassenzorg van de Riagg Zuidoost niet de hulpvraag van de cliŽnt centraal maar de voorkeur van hulpverleners voor de behandeling van relatief jonge, goed opgeleide, witte cliŽnten met vage klachten. Zoals eerder vermeld, bestond er weerstand tegen de hulp aan zowel cliŽnten met een migratieachtergrond (in de regio Amsterdam Zuidoost ruim 50% van de bevolking) als cliŽnten met trauma's en sociaal-maatschappelijke problemen. In die gevallen meenden de hulpverleners meestal dat er onvoldoende aanknopingspunten voor een behandeling waren. (Zie ook het wetenschappelijke rapport van het Trimbos-instituut Vraag en aanbod in de Riagg.) 

"Oprotcontact"
Uit een rapport over de volwassenenzorg door een interim manager uit 1993 bleek dat hulpverleners in de Riagg Zuidoost hun clienten soms - wat ze respectloos noemden - een "oprotcontact" gaven, dat was een zodanige behandeling dat de ongewenste cliŽnten al in een vroeg stadium zelf afhaakten. Zie ook het onderzoek Afhaken als oplossing. Drop-out bij Riagg's onderzocht (1995).

 

naar inhoud

"Een nieuwe vorm van apartheid"

In 1996 publiceerde Riagg-psychiater Sterman een boek waarin hij kritiek levert op het feit dat er in de Riagg's aparte secties bestaan die zich bezighouden met hulp aan migranten; secties die meestal worden bezet door hulpverleners met een migratieachtergrond. Hij noemt deze secties 'etnoloketten' en waarschuwt voor een nieuwe vorm van apartheid.

Sterman, D. (1996). Een olijfboom op de ijsberg. Een transculturele visie op en behandeling van problemen van jonge Noord-Afrikanenen hun families. Utrecht: Nederlands Centrum Buitenlanders.

"Puzzelen"
Hulpverleners uit de beide afdelingen voor de volwassenzorg hadden een voorkeur voor wat ik later in mijn boek Niet storen (1997) "puzzelen" zou noemen. "Puzzelen" is een werkwijze die tegemoetkomt aan de voorkeur van de hulpverlener om zich met een quasi Freudiaanse dieptepsychologie te onderscheiden. In het verlengde van deze voorkeur was er in de behandeling zelden of nooit sprake van concrete, klachtgerichte oefenprogrammaís of trainingen. Want daarvoor is een systematische, protocollaire aanpak nodig waarbij de hulpverlener de cliŽnt stapje voor stapje begeleidt om zijn of haar psychische problematiek om te buigen naar gezonder gedrag. Dat prikkelde de nieuwsgierigheid van de hulpverleners onvoldoende. Op zo'n pragmatische aanpak keken ze neer. Aldus maakten de hulpverleners van de therapie een puur intellectuele aangelegenheid, op zoek naar een vermeend verdrongen trauma in de kindertijd van de cliŽnt dat diens huidige problematiek zou kunnen verhelderen en tevens de nieuwsgierigheid van de hulpverlener naar het persoonlijk leven van de cliŽnt kon bevredigen. Daarbij was de hulpverlener geneigd de directe hulpvraag van de cliŽnt, die in de regel betrekking op actuele psychische problemen, te negeren. 
Als puntje bij paaltje kwam, had de dieptepsychologische benadering van hulpverleners uit alle afdelingen echter niet veel om het lijf: die benadering bleef meestal steken in een vrijblijvend gepeuter in het verleden van de cliŽnt.

Lees verder op mijn webpagina over mijn boek Niet storen (1997):  
Puzzelen: een intellectueel spel.
Zie ook hieronder: Analyse. Terugblik op de traumabehandeling sinds WO II.

Sigmund Freud

naar inhoud

Sigaar

De behoefte van hulpverleners aan "puzzelen" deed me denken aan mijn ervaringen tijdens mijn studie klinische psychologie. De docenten namen als vanzelfsprekend aan dat ik psychotherapeut wilde worden. Ik wilde echter geen beroepsbehandelaar zijn. Ik ben beschouwelijk van aard en was - naast therapie - geÔnteresseerd in theorie en wetenschappelijk onderzoek. Ik wilde weten of en waarom een bepaalde therapie effectief is. Mijn medestudenten waren echter bijna zonder uitzondering uit op een exclusieve loopbaan als behandelaar. Sommigen jongens werkten zelfs al aan een imago van succesvolle psychotherapeut: ze verruilden hun trui en spijkerbroek voor een pak met vest en stapten van zelf gerolde sigaretten over op sigaartjes. Aldus identificeerden ze al jong zich met een sigaarrokende Freud.

 

Allesverklarende, "geniale" Freudiaanse vondsten
Ik kon mij niet aan de indruk ontrekken dat sommige hulpverleners graag zochten naar diep verborgen trauma's in de vroege kindertijd van hun cliŽnten in de hoop dat dit op henzelf zou afstralen. De beroemde gevallen van Freud dienden als voorbeeld. Zo ontdekte Freud tijdens een analyse dat de angsten en obsessies van een cliŽnt, die hij de Wolvenman noemde, het gevolg waren van het feit dat de cliŽnt als kleuter zijn ouders tijdens de coÔtus had betrapt, waarna die cliŽnt angstdromen over wolven had en obsessies ontwikkelde. Wanneer zij zelf een dergelijke allesverklarende vondst zouden doen, zouden de Riagg-hulpverleners zich kunnen meten met de geniale geachte Freud (zie voorbeeld hieronder).
Overigens heeft Freud de Wolvenman niet van zijn klachten kunnen afhelpen.

 

CliŽnt (links) en hulpverlener met masker van Freud

GeÔnspireerd op de ets La filaciůn (De afstamming) van Goya uit diens etsenreeks Los Caprichos. Die ets verbeeldt de maskerade in de maatschappij. IJdele mensen doen alsof zij van belangrijke personen afstammen. Men moet echter goed kijken om ook maar een verre verwantschap te ontdekken.

 

Klachtgerichte oefenprogramma's

De passage uit mijn boek Niet storen (1997) Klachtgerichte oefenprogramma's beschrijft diverse doelgerichte therapeutische programma's voor psychische problemen zoals psychosomatische klachten, fobieŽn, sociale angst en irrationele denkgewoontes. 

 

Het Trimbos-instituut heden: in ggz wordt voorkeur cliŽnt nog steeds onvoldoende meegewogen

In 1992 verscheen het eerder genoemde rapport van het Trimbos-instituut Vraag en aanbod in de Riagg. Daarin concluderen de onderzoekers onder meer dat in de Riagg's te weinig rekening wordt gehouden met de voorkeuren van de cliŽnt. 
Onlangs verscheen op de website van het Trimbos-instituut een pagina over knelpunten in de ggz en de noodzaak tot hervormingen. Daarin staat dat slechts ťťn op de drie cliŽnten van de behandeling herstelt. Dat komt volgens het instituut omdat vaak niet die behandeling wordt gekozen die tot de beste uitkomst leidt. Na ca. 30 jaar wijst het Trimbos-instituut opnieuw op het feit dat de voorkeuren van de cliŽnt onvoldoende worden meegewogen.

Bron: https://www.trimbos.nl/kennis/hervorming-ggz/

naar inhoud

Geen aandacht voor lichaamsbeleving
Een psychologie zonder lichaam bestaat niet.Toch hadden de hulpverleners geen aandacht voor de psychosomatische klachten van hun cliŽnten, dat wil zeggen voor lichamelijke klachten die samenhangen met psychische problemen zoals hartkloppingen, druk op de borst, maag- en darmstoornissen en hoofdpijn. Ook hadden ze geen oog voor mogelijke verslaving, seksuele problemen of slaapstoornissen. 

 


naar inhoud

Discriminerende hulpverlening 

Al in 1982 merkte Ad Beenackers, destijds onderzoeker aan de universiteit van Amsterdam, in het Tijdschrift voor Psychiatrie* op dat cliŽnten inde ggz niet allemaal evenveel kans maken. De reden is dat hulpverleners een voorkeur hebben voor cliŽnten die aansluiten bij hun eigen therapeutische belangstelling waaronder "het veranderen van persoonlijkheid van de cliŽnt". Gezien de voldoening die deze benadering de hulpverleners geeft en de autonomie in de behandelkamer is te verwachten dat dit proces zich voorlopig wel voort zal zetten, aldus Beenackers. Daarin heeft hij gelijk gekregen. 

*Beenackers, A.A.J.M. (1982). Discriminerende hulpverlening. Tijdschrift voor psychiatrie 24, 36-48.

 

Taken van Riagg's overgenomen door landelijke centra

Aangezien Riagg-hulpverleners weinig aandacht schonken aan de schokkende ervaringen of trauma's van hun cliŽnten werden in de beginjaren van de Riagg's landelijke instellingen als het Instituut voor Psychotrauma, Pharos (destijds voor hulp aan vluchtelingen en migranten), Stichting Centrum '45 (voor hulp aan mensen met een oorlogstrauma) en het Sinai Centrum (voor hulp aan mensen met trauma's van iedere aard) opgericht. Die centra gingen de leemten die de Riagg's op het gebied van traumabehandeling achterlieten, opvullen. Inmiddels zijn daar instellingen als ARQ Centrum 45 en Psytrec bijgekomen. 
  
Zie ook de passage uit Niet storen over vluchtelingenhulpverlening:
  "Een plaatsje onder de zon" voor getraumatiseerde mensen

 

Analyse

Terugblik op de traumabehandeling sinds WO II 

Hoe kon een uitsluitend op het innerlijk van de cliŽnt gerichte hulpverlening in de Riagg's zo'n stevige voet aan de grond krijgen? Om dat te begrijpen, is het nodig om terug te gaan in de tijd.

Aan het begin van de Tweede Wereldoorlog, kort na de Duitse invasie, werden ten behoeve van de hulp aan oorlogsslachtoffers Instituten voor Medische Psychotherapie (IMP's), opgericht. In een publicatie uit 1990 in het Maandblad Geestelijk volksgezondheid met de titel Posttraumatische stress-stoornis: de geschiedenis van een recent begrip, betoogt de hoogleraar psychiatrie in het Academische Medisch Centrum (AMC) Berthold Gersons dat psychotherapeuten destijds echter weinig aandacht voor de oorlogstrauma's van hun cliŽnten hadden:

"In de beslotenheid van een instituut of praktijk waar de samenleving verder geen deel meer aan had en ook geen berichten meer over ontving, vond een psychotherapeutische interventie plaats, veelal ontkoppeld van een traumatisch oorlogsverleden."

Het trauma van de oorlog werd Ė in termen van Gersons Ė ingeruild voor een "vroegkinderlijke emotionele oorlog" met psychoanalytische theorieŽn als uitgangspunt. Toen de IMPís - onder de gewijzigde naam Instituut voor Multidisciplinaire Psychotherapie - vervolgens als afdelingen Psychotherapie in de Riaggís terechtkwamen, schonken ze dan ook weinig aandacht aan schokkende gebeurtenissen en trauma's.*

Het verzet van de IMP's tegen de fusie met de Riagg's was overigens fel: de psychotherapeuten vreesden het verlies van hun bevoorrechte positie als autonome hulpverleners, de controle over de selectie van hun  cliŽnten en een vermindering van hun salaris. In sommige opzichten was het verzet effectief: Psychotherapie kreeg een formele, afgescheiden plaats in de Riagg's als Organisatorische Eenheid voor Psychotherapie, afgekort als OEP.**

Verder, zoals ik hierboven onder "puzzelen" heb beschreven, werd hun therapeutische aanpak in de Riagg's favoriet: de hulpverleners van de afdeling Sociale Psychiatrie, die tot taak hadden zich te richten op de sociaal-maatschappelijke problemen van de cliŽnt, identificeerden zich met de psychotherapeuten vanwege hun status en namen hun hulpverleningsmethoden over waar dat maar mogelijk was. De angst van de psychotherapeuten om ten onder te gaan in de Riagg's was dus ongegrond.

*Gersons, B. (1990). Posttraumatische stress-stoornis: de geschiedenis van een recent begrip. Maandblad Geestelijk volksgezondheid, 45, 891-907.

**Hutschemaekers, G.J.M., H. Oosterhuis (2004). Psychotherapy in The Netherlands after the Second World War. Medical History 48(4), p. 429Ė448.

Toedekken van trauma's
Hulpverleners spitten graag in het onbewuste van hun cliŽnt op zoek naar eventuele diep begraven traumaís. Maar de trauma's die de cliŽnt zelf aandroeg, werden meestal toegedekt (trauma's niet behandelen maar onder de oppervlakte houden). De hulpverleners meenden in de regel dat de psychische draagkracht van de cliŽnt om de traumatische gebeurtenis te verwerken te gering was. Met een hulpverleningsmethode die 'steunen en structureren' werd genoemd, probeerden zij vervolgens helderheid te brengen in het actuele, dagelijkse functioneren van de cliŽnt. Vaak kwam dit neer op pappen en nathouden.

 

Oorzaken van de lange wachtlijsten

Het boven beschreven 'toedekken' van trauma's, de falende diagnostiek en het vruchteloos gepuzzel kunnen moeiteloos worden zien als de oorzaken van de lange wachtlijsten:

- 'Toedekken' druiste vaak regelrecht in tegen de hulpvraag van de cliŽnten, ook bij cliŽnten die duidelijk te kennen gaven dat ze hun traumatische herinneringen niet meer konden en wilden onderdrukken. Deze cliŽnten werden draaideurgevallen: zij deden soms lange tijd terugkerend maar tevergeefs een beroep op de ggz. Ik constateerde dat de klachten bij iedere nieuwe aanmelding in ernst waren toegenomen.
- Door de vaak falende diagnostiek was een doelgerichte behandeling niet vanzelfsprekend.
- Het inefficiŽnt gepuzzel ging voorbij aan de concrete problemen waarmee de cliŽnt worstelde.

naar inhoud

Anno 2020: 'regiotafels' voor mensen met een complexe zorgvraag 

In april 2020, zo'n dertig jaar na mijn aanstelling in de Riagg, zei staatssecretaris van VWS Paul Blokhuis: "Het is niet uit te leggen dat mensen met de zwaarste psychische en sociale problemen het langste moeten wachten op de zorg die ze nodig hebben." Sindsdien zijn zogeheten 'regiotafels' ingericht. Het doel van de regiotafels is om mensen met een hoog complexe zorgvraag met prioriteit een behandeling op maat te bieden. Dat zijn mensen voor wie er ondanks hulp van aanbieders en zorgbemiddeling van de zorgverzekeraar geen passend hulpverleningsaanbod is gevonden - bijvoorbeeld omdat ze meerdere aandoeningen hebben of verschillende typen zorg tegelijkertijd nodig hebben. Om daarvoor in aanmerking te komen dient de cliŽnt aan een reeks, door een verwijzer opgestelde voorwaarden te voldoen. Het gaat naar schatting om 250 tot 300 mensen in Nederland.

https://www.rijksoverheid.nl/actueel/nieuws/2020/03/13/
blokhuis-plan-van-aanpak-hoog-complexe-zorg-ggz-belangrijke-stap-in-goede-richting

 

De onderstaande cartoon komt uit mijn boek uit Niet storen (1997). Ook toen kwamen juist mensen met een zware problematiek als eerste op een wachtlijst.